Вывих надколенника, причины, симптомы и лечение

Вывих надколенника, причины, симптомы и лечение

Анатомия коленного сустава

Термином пателлофеморальный синдром обозначают болевой синдром, возникающий в межмыщелковой борозде бедра иили надколеннике. Пациенты обычно говорят, что боль возникает позади надколенника. Боль обычно возникает при подъеме по лестнице, после длительного нахождения в положении сидя или после занятий спортом. Часто эти жалобы возникают у молодых женщин, увлекающихся спортом.

Боль чаще всего обусловлена укорочением или слабостью передней группы мышц бедра, дисплазией мыщелков бедра или нестабильность надколенника.

Иногда для обозначения пателлофеморального синдрома используются следующие термины:

У здоровых людей надколенника расположен в так называемой межмыщелковой борозде и, удерживаемый связками, плавно скользит между мыщелков бедра, не выходя за пределы этой борозды. При нестабильности надколенник отклоняется от центрального положения, и может «соскакивать», что сопровождается резкой болью.

Различают три степени нестабильности надколенника: 

  1. Латерализация (надколенник сильнее прижимается к наружному мыщелку) 
  2. Подвывих (выраженное смещение от центрального положения) 
  3. Вывих (надколенник находится за пределами межмыщелковой борозды) 

Синдром обычно возникает при одновременном воздействии нескольких неблагоприятных факторов. Анатомическими факторами являются аномалии развития мыщелков и надколенника, несостоятельность связочного аппарата, нарушение мышечного баланса между приводящими и отводящими мышцами бедра. В результате надколенник становится нестабильным и смещается в сторону (чаще всего наружу).

Здоровые мышцы после сокращения полностью расслабляются. Перегрузка мышцы может привести к утрате способности полностью расслабиться. В этом случае в теле мышцы формируются очаги сокращенных волокон, а сама мышца укорачивается.

Очаги сокращенных мышечных волокон формируют триггерные точки. При нажатии на эти точки возникает локальная боль, иногда отдающая в другую область.

На бедре триггерные точки чаще формируются по наружной поверхности, что еще больше усугубляет нестабильность надколенника.

Симптомы

Боль локализована позади надколенника. Она возникает во время подъема по лестнице, после длительного нахождения в положении сидя (стартовая боль) или появляется после занятий спортом. Чаще всего с такие жалобы предъявляют молодые женщины, занимающиеся спортом.

Факторы риска

Пателлофеморальный болевой синдром провоцируется целый ряд факторов риска:

  • Аномалии развития надмыщелков бедра (в результате надколенник смещается от центральной линии)
  • Слабость связочного аппарата (гипермобильность надколенника)
  • Высоко расположенный надколенник 
  • Дисбаланс между мышцами наружной и внутренней части бедра 

Профилактика

Выполняя специальные упражнения, Вы можете осуществлять профилактику пателлофеморального синдрома. Особенно эффективны упражнения на тренировку силы мышц, прикрепляющихся к надколеннику. Приступить к упражнениям.

Лечение

В большинстве случаев латерализация и подвывих надколенника лечат консервативно.

Пациенты используют специальные бандажи (при латерализации) или ортезы (при подвывихе) для стабилизации надколенника.

Также следует выполнять упражнения лечебной физкультуры и тренировать силу передней группы мышц бедра. При привычном вывихе надколенника следует подумать об оперативном лечении.

Лечебная физкультура

Тренировка силы

Исходное положение

  • Стоя
  • Зажмите мяч между колен.

Упражнение

  • Приседание с зажатым между ног мячом.

Вывих надколенника, причины, симптомы и лечение

Три подхода по 10-15 приседаний.Перерыв между подходами: 1-2 минуты.

Примечания:

  • Держите спину ровно.
  • Следите, чтобы пятки не отрывались от пола.

Исходное положение

  • Завяжите ленту вокруг ножки стола (диаметр петли приблизительно 30 см).
  • Сядьте на край стола и расположите ленту на ноге на уровне голеностопного сустава.
  • Ноги согнуты в коленном суставе под прямым углом, но не должны касаться пола.
  • Поднимите пальцы стопы вверх.

Упражнение

  • Максимально выпрямите ногу и верните ее в исходное положение.

Вывих надколенника, причины, симптомы и лечение

Три подхода по 10-15 приседаний.Перерыв между подходами: 1-2 минуты.

Исходное положение

  • Встаньте рядом со стулом, используя его как опору.
  • Вытяните вперед ногу, находящуюся ближе к стулу.

Упражнение

  • Приседайте на одной ноге, держась за стул.

Вывих надколенника, причины, симптомы и лечение

PТри подхода по 10-15 приседаний.Перерыв между подходами: 1-2 минуты.

Примечания:

Стабилизация

Исходное положение

  • Сделайте петлю из эластичной ленты (диаметр петли приблизительно 30 см).
  • Лягте на бок.
  • Наденьте петлю из эластичной ленты на область лодыжек обеих ног.

Упражнение

  • Поднимите расположенную сверху ногу, преодолевая сопротивление эластичной ленты.
  • Медленно опустите ногу до уровня, когда эластичная остается натянутой.

Вывих надколенника, причины, симптомы и лечение

Три подхода по 10-15 приседаний.Перерыв между подходами: 1-2 минуты.

Исходное положение

  • Расположите «препятствия» (высотой приблизительно 20 см), например книги, поочередно слева и справа.
  • Встаньте перед созданной полосой препятствий.

Упражнение

  • Поднимите ногу, согнув ее в бедре, и перешагните первое препятствие.
  • Поочередно перешагивайте все препятствия на своем пути.

Вывих надколенника, причины, симптомы и лечение

Три подхода по 10-15 приседаний.Перерыв между подходами: 1-2 минуты.

Примечания:

  • Держите спину ровно.
  • При перешагивании не отводите бедро в сторону.

Растяжка

Исходное положение

  • Встаньте ровно рядом со стулом или столом, который будет служить опорой.
  • Убедитесь, что Вы ровно держите спину.

Упражнение

  • Согните ногу в колене и захватите рукой тыльную часть стопы.
  • Рукой потяните за ногу, пытаясь прижать пятку к задней поверхности бедра.

Вывих надколенника, причины, симптомы и лечение

Удерживайте ногу согнутой в течение 30-45 секунд. Повторите 3 раза. Между повторами расслабьте мышцы ноги. 

Исходное положение

  • Лягте на бок и вытяните ногу, расположенную сверху.
  • Ногу, расположенную снизу согните в бедре и колене.
  • Согните в колене (90°) ногу, расположенную сверху.

Упражнение

  • Захватите тыл стопы рукой и максимально согните в колене ногу.
  • Рукой потяните за ногу, пытаясь прижать пятку к задней поверхности бедра.

Вывих надколенника, причины, симптомы и лечение

Удерживайте ногу согнутой в течение 30-45 секунд. Повторите 3 раза. Между повторами расслабьте мышцы ноги. 

Исходное положение

  • Встаньте прямо на расстоянии 20 см от стола.

Упражнение

  • Положите ногу на стол коленом вперед повернув голень внутрь.
  • Наклоните вперед туловище, пока не почувствуете натяжение по наружной поверхности бедра.

Вывих надколенника, причины, симптомы и лечение

Удерживайте ногу согнутой в течение 30-45 секунд. Повторите 3 раза. Между повторами расслабьте мышцы ноги. 

Координация

Исходное положение

  • Встаньте прямо перед ступенькой для упражнений (деревянный ящик и т.п.).
  • Ноги на ширине плеч.

Упражнение

  • Сделайте шаг на ступеньку, сохраняя опорную ногу прямой. При этом таз должен наклониться в сторону опорной ноги.
  • Перенесите вес тела на немного согнутую ногу, стоящую на ступеньке, и поднимите вторую ногу на ступеньку.

Вывих надколенника, причины, симптомы и лечение

Выполните 3 подхода по 10 повторов. Между подходами делайте перерыв 1-2 минуты.

Примечания:

Исходное положение

  • Встаньте на ступеньку для упражнений (деревянный ящик и т.п.).
  • Ноги на ширине плеч.

Упражнение

  • Немного согните ноги и вынесите одну ногу вперед. При этом таз должен наклониться в сторону опорной ноги.
  • Перенесите вес тела на опущенную ногу и приставьте вторую ногу.

Выполните 3 подхода по 10 повторов. Между подходами делайте перерыв 1-2 минуты.

Примечания:

  • Следите, чтобы колено опорной ноги не поворачивалось внутрь или наружу.

Исходное положение

  • Встаньте ровно.
  • Поставьте ноги на ширине плеч.

Упражнение

  • Сделайте шаг вперед правой ногой.
  • Согните правую ногу и медленно перенесите вес тела на нее.

Выполните 3 подхода по 10-15 повторов. Между подходами делайте перерыв 1-2 минуты.

Примечания:

  • Следите, чтобы колено опорной ноги не поворачивалось внутрь или наружу.

Исходное положение

  • Встаньте ровно.
  • Поставьте ноги на ширине плеч.
  • Перенесите вес на тренируемую ногу.

Упражнение

  • Согните опорную ногу и поднимите бедро с противоположной стороны, насколько это возможно.
  • Согните опорную ногу и сделайте шаг вперед.
  • Перенесите вес тела на другу ногу.

Выполните 3 подхода по 10-15 повторов. Между подходами делайте перерыв 1-2 минуты.

Примечания:

  • Следите, чтобы колено опорной ноги не поворачивалось внутрь или наружу.

Ортезирование при пателлофеморальном синдроме

Genumedi PT – улыбка с собой (см. картинку). Бандаж создан для эффективного устранения пателлофеморальной боли без каких-либо побочных эффектов (по сравнению с медикаментозными способами лечения).

Действие бандажа направлено на устранение мышечного дисбаланса, ведь именно он является основной причиной боли. При использовании бандажа наружная порция мышц бедра расслабляется, а внутренняя — активизируется.

Это происходит за счет воздействия силиконового кольца специальной формы на триггерные точки.

Результат использования бандажа Genumedi PT: восстановление мышечного баланса. Кроме того, наружный край силиконового кольца играет роль функционального барьера, который делает межмыщелковую борозду глубже и препятствует выходу надколенника за ее пределы. 

И конечно же, активность без боли — это лишний повод для появления еще одной улыбки, улыбки на Вашем лице.

Читайте также:  Боль в затылке, причины и лечение

Узнать больше о коленном бандаже Genumedi PT.

Вывих коленной чашечки у человека: лечение операцией, как вправить сдвиг, симптомы и причины

Описание диагноза МКБ 10. S83.0 Вывих надколенника

Причины возникновения патологии

Обычный вывих коленной чашечки развивается в результате прямой травмы или падения на колено. Это чаще всего случается при занятиях спортом – например, футболом или баскетболом.

Также вывих может возникнуть при резком повороте ноги в коленном суставе, стопа которой твердо стоит на земле.

Привычный вывих обычно появляется вследствие существования анатомических особенностей строения коленного сустава и расположенных рядом с ним структур:

  • неглубокой или деформированной межмыщелковой борозды, по которой скользит надколенник. Борозда расположена на передней поверхности мыщелков бедренной кости. Мыщелки – возвышения на кости, покрытые хрящевой тканью;Вывих надколенника, причины, симптомы и лечениеДистальный эпифиз бедренной кости. Нажмите на фото для увеличения
  • слабости связок, расположенных рядом с надколенником;
  • слабости или чрезмерного тонуса мышц, расположенных рядом с коленным суставом.

Виды вывиха коленной чашечки

Вывих коленной чашечки может быть классифицирован в зависимости от способа его получения (врожденный вывих коленной чашечки или приобретенный после травмы) и от срока травмы (если вывих случился недавно, его называют острым, а если травме несколько недель или месяцев – то это устарелая форма вывиха).

Также существует такое понятие как привычный вывих. Привычным вывихом называют травму, которая повторилась больше одного раза.

Вывих коленной чашечки может быть полным и неполным (подвывих коленной чашечки). В первом случае связка, фиксирующая коленную чашечку, рвется, а во втором — лишь растягивается.

Причины

Повреждение коленного сустава случается только вследствие тяжелой травмы:

  • падение с высоты;
  • автомобильная авария;
  • производственная травма;
  • сильный удар по колену;
  • рывковое движение, например, во время игры в футбол.

Как правило, оно часто сочетается с другими повреждениями (травма грудной клетки, перелом позвоночника или костей).

На вывих колена приходится до 2% от всех травм.

Вероятность вывиха повышается у спортсменов и людей со слаборазвитым связочным аппаратом, а также врожденными пороками развития коленной чашечки.

Названия

 Вывих надколенника.

Вывих надколенника, причины, симптомы и лечение

Другие диагнозы в разделе МКБ 10

  • S83.1 Вывих коленного сустава
  • S83.2 Разрыв мениска свежый
  • S83.3 Повреждение суставного хряща коленного сустава свежее
  • S83.4 Растяжение и разрыв (наружной) (внутренней) боковой связки коленного сустава
  • S83.5 Растяжение и разрыв (передней) (задней) крестообразной связки коленного сустава

Симптомы

Самый главный симптом вывиха коленной чашечки – острая боль после прямой травмы колена или внезапного изменения направления движения ноги.

Дополнительные признаки:

  • отек и скованность движений в колене;
  • деформация коленного сустава;
  • соскальзывание надколенника со своего нормального расположения;
  • невозможность опереться на пораженную ногу;
  • затруднение любых движений в поврежденном колене.

Привычный вывих надколенника имеет не такую яркую клиническую картину, его симптомы не настолько выражены и не приводят к полному обездвиживанию ноги в суставе. Однако человеку трудно опираться на пораженную ногу, а любое ее сгибание в колене вызывает боль.

Первая помощь

Если у человека есть подозрения на вывих коленной чашечки, нужно немедленно ехать в травмпункт или вызвать скорую помощь. Первые действия потерпевшего сразу после получения травмы такие:

  1. Не опираться на травмированную конечность, не пытаться самостоятельно ее вправить, не осуществлять движения ею. Нога должна быть обездвижена. По первому взгляду невозможно определить, что случилось, какая именно травма получена – вывих или перелом.
  2. Принять удобную позу, чтобы максимально расслабить поврежденную ногу.
  3. При сильной боли и быстро нарастающем отеке приложить холод, подойдет компресс со льдом. Максимальная продолжительность холодных процедур – 15 мин., затем нужен перерыв 20 минут. Также можно принять обезболивающее внутрь, например, Найз или Ибупрофен.

Во время транспортировки в больницу нужно следить, чтобы конечность была обездвижена. В этих целях можно использовать подручные средства, например, палки, доски.

Строение и функции

Коленный сустав из 3 костей:

  • Бедренная;
  • Большеберцовая;
  • Коленная чашка. Ее основная функция – защита коленного сустава от травм.

Коленный сустав и его составляющие осуществляют несколько очень важных функций:

  • Надколенник отвечает за сгибательную деятельность квадрицепса;
  • Весь сустав является опорой и получает на себя основную нагрузку человеческого тела во время ходьбы или при сидении;
  • Сгибательно-разгибательная функция нижней конечности.

При упоминании травм колена обычно имеют в виду растяжение, а вывих в коленном суставе бывает довольно редко, так как подразумевает под собой сдвиг костей по отношению друг к другу, что ведет к полной утрате сочленения голени и бедра.

Методы диагностики

Сразу же после появления симптомов вывиха коленной чашечки необходимо обратиться за медицинской помощью. Врачи устанавливают диагноз с помощью осмотра пациента и дополнительных методов обследования.

Во время осмотра врач расспрашивает больного о том, как возникла травма, выясняет его жалобы. Затем изучает поврежденное колено, определяет подвижность в нем и наличие повышенной чувствительности.

Для подтверждения диагноза иногда требуется инструментальное обследование. Чаще всего оно проводится в тех случаях, когда вывих вправился самостоятельно, до посещения врача, и для исключения повреждения расположенных рядом костей

К используемым методам принадлежат:

  • Рентгенография колена – позволяет получить четкое изображение костей, из которых состоит коленный сустав. С помощью рентгенографии врачи могут выявить аномалии их строения – например, плоскую или деформированную межмыщелковую борозду.
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) – помогает создать картину мягких тканей, окружающих колено, включая связки и сухожилия.

Проведение МРТ требуется редко, так как врачи обычно способны установить диагноз вывиха с помощью осмотра и рентгенографии.

Однако при привычном вывихе нужно более детальное изображение всех расположенных структур, для получения которого и применяют МРТ.

Вывих надколенника, причины, симптомы и лечение

Лечение: вправление вывиха, хирургическое вмешательство

Если коленная чашечка выходит за пределы своего нормального расположения, первый шаг состоит в том, чтобы вернуть ее на место. Иногда надколенник вправляется самостоятельно, но чаще всего для его возвращения необходимо консервативное вправление. Хирургическое лечение вывиха коленной чашечки проводится редко.

Вправление коленной чашечки

  • Консервативное вправление надколенной чашечки можно проводить лишь при латеральном или медиальном вывихе.
  • Коленную чашечку следует немедленно вправить, если вывих сопровождается нарушением кровоснабжения расположенной ниже нее части ноги.
  • Вправление не проводится, если вывих сопровождается переломом верхней части большеберцовой или малоберцовой костей.

Вывих надколенника, причины, симптомы и лечение

Вправление латерального или медиального вывиха коленной чашечки – это безопасная и технически простая процедура, для проведения которой не нужен никакой инструментарий. Она проводится в амбулаторных условиях.

Вправление может происходить без анестезии, но некоторым пациентам может вводиться успокоительный препарат. Врач-травматолог во время вправления осторожно сдвигает надколенник в его правильное положение.

После вправления проводятся:

  1. Повторная рентгенография, с помощью которой врач убеждается в правильности положения коленной чашечки и отсутствии повреждения других костей.
  2. Обездвиживание поврежденного сустава гипсом на 2–3 недели.

После этого пациент может идти домой.

В первые дни после процедуры врачи рекомендуют:

  • при наличии боли в колене – принимать обезболивающие препараты (парацетамол, ибупрофен);
  • каждые несколько часов поднимать ногу выше уровня сердца и прикладывать к колену пакет со льдом на 10–15 минут. Это лучше делать лежа, положив под голень и стопу подушку.

Как только колено начинает восстанавливаться и гипс снят, необходимо приступать к выполнению упражнений лечебной физкультуры. Они помогут восстановить силу и объем движений.

Вывих надколенника, причины, симптомы и лечение

Полное восстановление занимает обычно около 6 недель, но вернуться к занятиям спортом или тяжелой физической нагрузке можно не ранее чем через год.

Хирургическое лечение

При обычном вывихе надколенника лечение с помощью операции применяется лишь в тяжелых случаях – если травма сочетается с переломом костей. Хирургическое вмешательство проводится открытым или артроскопическим путем:

  • Открытый доступ осуществляется после разреза поврежденной области с обнажением сустава.
  • Артроскопия – малоинвазивная операция (то есть с минимальным вмешательством) при помощи эндоскопического оборудования. Эндоскоп вводится в поврежденную область через микроразрез.
Читайте также:  Лечение и первая помощь при компрессионном переломе позвоночника

Вывих надколенника, причины, симптомы и лечение

  1. В ходе операции восстанавливают нормальное положение коленной чашечки и расположенных рядом костей, а также удаляют их отломки.
  2. При привычном вывихе хирургическое лечение направлено на коррекцию анатомических нарушений, которые служат причиной повторяющихся смещений надколенника из своего нормального положения.
  3. Во время операции врачи могут:
  1. Выровнять направление сухожилий и связок, удерживающих коленную чашечку на месте, укрепить их.
  2. Уменьшить напряжение тканей, которые тянут надколенник в сторону.

После операции пациенту также проводится иммобилизация поврежденного колена. Затем рекомендуют упражнения для восстановления подвижности в суставе и укрепления мышц бедра.

Полное восстановление наступает примерно через 8–12 недель, но для возвращения к спорту нужно не менее года. Упражнения можно начинать с легких нагрузок, избегая повышенного давления на коленный сустав. Занятия спортом возможны после консультации с лечащим врачом при отсутствии противопоказаний.

К какому врачу обращаться

В зависимости от вида и степени повреждения вывихом надколенника занимается:

  • Травматолог – первичная диагностика и лечение.
  • Хирург – проведение операций.
  • Ортопед или вертебролог – реабилитация и профилактика рецидивов.

Осложнения

Осложнения вывиха коленного сустава чаще возникают из-за несоблюдения правил первой медицинской помощи, несвоевременного обращения в больницу или самостоятельного вправления коленной чашечки. Все эти действия приводят к таким последствиям:

  • хронические боли в колене (встречаются в 46% случаев);
  • скопление крови в полости сустава;
  • гематомы в мягких тканях;
  • тендинит, бурсит;
  • артроз;
  • дистрофия сустава;
  • паралич стопы;
  • абсцессы, флегмоны;
  • атрофия мышц.

При своевременном обращении к медикам прогноз благоприятный. После лечения и реабилитации подвижность колена восстанавливается.

Профилактика

Привычный вывих коленного сустава характерен для спортсменов. Это профессиональная травма футболистов. Его достаточно тяжело предупредить, а вот остальные виды можно, соблюдая такие рекомендации:

  • избегать травм, носить удобную обувь, при катании на роликах или скейте одевать наколенники;
  • укреплять связочный аппарат;
  • при постоянных нагрузках на колени использовать эластичный бинт.

После перенесенного вывиха коленного сустава нужно быть предельно осторожным. Ни в коем случае нельзя начинать физическую активность раньше положенного срока, иначе смещение чашечки станет хроническим заболеванием. В таком случае вернуться к привычному образу жизни будет довольно проблематично.

Оксана Белокур, врач,специально для Ortopediya.pro

Приблизительный срок нетрудоспособности

При своевременном лечении трудоспособность восстанавливается через 3 мес.

Привычный вывих надколенника (нестабильность надколенника)

Вывих надколенника, причины, симптомы и лечение

В общих чертах, причины, ведущие к возникновению дискомфорта, следующие: изменения в мягких тканях, нестабильность надколенника и артрозные изменения.

В основе их развития чаще всего лежит несоответствие между анатомо-физиологическими возможностями конкретного коленного сустава и предъявляемыми к нему требованиями.

По данным литературы, чаще всего на боль в области надколенника жалуются футболисты, далее тяжелоатлеты, бегуны и стрелки. Повышенные профессиональные нагрузки на ноги в повседневной жизни также увеличивают риск возникновения болевого синдрома.

Анатомическими предпосылками к развитию дисфункции в пателло-феморальном суставе (соединение между надколенником и бедренной костью) являются уплощение мыщелков бедренной кости, высокое или низкое положение надколенника, избыточное врожденное отклонение голени кнаружи (вальгусное отклонение), мышечный дисбаланс и деформации нижней конечности. Нагрузку на коленный сустав определяют тип, продолжительность и количество физической активности.

Вывих надколенника, причины, симптомы и лечение

При наличии дисплазии в пателло-феморальном суставе создаются условия для избыточного смещения надколенника кнаружи, в положение подвывиха, под действием четырехглавой мышцы.

В таком случае в условиях перегрузки постепенно может сформироваться нестабильность надколенника и его атравматический вывих.

Кроме того, в условиях дисплазии требуется значительно менее сильное внешнее травмирующее воздействие, приводящее к вывиху надколенника, чем в условиях нормальной анатомии.

После острого вывиха надколенника разрывается его основной стабилизатор – медиальная пателло-феморальная связка, после чего возникает выраженная нестабильность надколенника с частыми атравматическими вывихами.

Лечение проблем в области надколенника должно быть направлено на восстановление динамического баланса и стабильности в пателло-феморальном суставе.

В условиях нормальной анатомии показано консервативное лечение – изменение характера физических нагрузок, физиотерапия, ношение специальной повязки, иногда – артроскопическая ревизия, резекция гипертрофированных мягких тканей и нестабильных фрагментов хряща.

В условиях имеющейся нестабильности, особенно на фоне дисплазии, показана стабилизация надколенника – восстановление медиальной пателло-феморальной связки, медиальная капсулорафия, иногда – латеральный релиз.

Нестабильность надколенника у детей: результаты оперативного лечения

Введение. Нестабильность надколенника является частой патологией в структуре заболеваний и травм коленного сустава в детском возрасте. Для удобства в настоящем исследовании патология была условно разделена на две большие группы: врожденная (диспластическая) нестабильность и посттравматическая.

В статье в связи с принципиально разным походом к лечению пациентов с этими патологиями рассматривается только второй вид нестабильности надколенника.

Пациентам с диспластическим вывихом надколенника в большинстве случаев показана операция Ру–Фридланда–Волкова, тогда как артроскопические методы лечения у таких больных неэффективны.

Среди травм коленного сустава от 43 до 80% случаев приходится на повреждения его капсульно-связочного аппарата [1]. Среди спортивных травм вывих надколенника встречается в 61–72% случаев. Согласно данным систематического обзора [2], частота рецидивов после первичного вывиха надколенника достигает 48%.

Важно отметить, что посттравматическая нестабильность надколенника часто (в 20–80% случаев) является результатом травмы на фоне дисплазии коленного сустава и в целом нижней конечности [3–6].

Следовательно, в этих ситуациях у пациентов до получения травмы какие-либо жалобы отсутствовали, несмотря на наличие дисплазии.

Перед началом настоящего исследования были проанализированы материалы отечественной и зарубежной литературы, из чего был сделан вывод о недостаточном исследовании проблемы нестабильности надколенника, об отсутствии единой точки зрения на лечение первичного вывиха надколенника, который впоследствии приводит к развитию нестабильности. С развитием малоинвазивной хирургии, внедрением артроскопического метода лечения некоторые авторы стали рекомендовать проведение оперативного лечения после первичного вывиха надколенника [7]. Часть авторов сообщают, что оперативное лечение необходимо выполнять при первичном обращении пациента к врачу в связи с частыми рецидивами вывиха надколенника (до 60%) [8]. В то же время некоторые исследователи указывают на необходимость консервативного лечения при первичном вывихе надколенника, а при развитии нестабильности — повторных вывихах — выполнять оперативную стабилизацию надколенника [9].

К настоящему времени предложено более 100 методов оперативного лечения нестабильности надколенника у детей и взрослых.

Однако большая часть из них представляет исторический интерес, особенно те методы, которые применялись на доартроскопическом этапе, когда практически все операции на суставах выполнялись открытым способом.

На сегодняшний день на фоне активного развития артроскопии стало возможным проводить малоинвазивные операции.

В целом же все операции, выполняемые при нестабильности надколенника, можно, согласно классификации Фридланда (1926 г.), впоследствии дополненной Н.Н. Нефедьевой [10], разделить на 3 большие группы:

1. Операции на костной ткани (на бедренной, большеберцовой костях и небольшая группа операций на надколеннике). У детей использование операций по этой методике лимитировано наличием функционирующих зон роста.

2. Операции на мягких тканях (на капсуле сустава, связках, мышцах).

3. Комбинированные операции, предусматривающие вмешательства на костной и мягких тканях.

К сожалению, работ, посвященных изучению проблемы нестабильности надколенника у детей, в зарубежной и отечественной литературе недостаточно, основаны они на небольшом числе пациентов, в них не проводится анализ результатов лечения, т. е. нет полноценных сведений, на основании которых можно было бы судить об эффективности и предпочтительности того или иного метода лечения нестабильности надколенника у детей.

Так, американские авторы [11] провели большое систематическое исследование и анализ статей, посвященных лечению детей с посттравматической нестабильностью надколенника.

Они пришли к выводу, что отсутствует достаточный материал для заключения об эффективности того или иного метода оперативного лечения, а также не осуществляется полноценная предоперационная диагностика.

Кроме того, авторы указывают на необходимость более развернутого рентгенологического контроля до и после операции по единым протоколам с измерением различных индексов, в том числе высоты стояния надколенника (Caton–Deschamps и/или Blackburne–Peel), а также о необходимости анкетирования детей до и после оперативного лечения.

Все вышесказанное делает проблему лечения нестабильности надколенника у детей особенно актуальной.

Читайте также:  Компрессия поясничного отдела, причины, симптомы и лечение

Цель исследования: оценить эффективность методов оперативного лечения детей с нестабильностью надколенника.

Были обследованы 147 детей с посттравматической нестабильностью надколенника, проходивших лечение на базе детского травматолого-ортопедического отделения: 86 (58,5%) девочек и 61 (41,5%) мальчик. Средний возраст пациентов составил 14,89 года (см. таблицу).

Табл. Распределение пациентов по полу и возрасту Во всех наблюдениях непосредственной причиной вывиха надколенника стала травма (прямой удар, резкое скручивание нижней конечности). Длительность анамнеза варьировала от 6 мес до 7 лет с момента появления первых симптомов и до оперативного лечения.

Всех пациентов госпитализировали в плановом порядке после полного обследования. Часть пациентов (16 детей) были госпитализированы с повторным вывихом надколенника с очередным повреждением медиальной пателлофеморальной связки и гемартрозом.

Эти пациенты были исключены из исследования в связи с невозможностью полноценного осмотра и проведения дополнительных методов исследования из-за болевого синдрома и гемартроза.

Кроме того, у 4 детей вместе с нестабильностью надколенника было выявлено повреждение крестообразных связок, что также не позволило включить их в исследование.

Таким образом, в исследовании принимали участие 127 детей с нестабильностью надколенника. Обследование предусматривало проведение клинических тестов, рентгенографии, УЗИ, магнитно-резонансной (МРТ) и мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ).

При клиническом обследовании обращали внимание на положение надколенника, его гипермобильность, смещение его кнаружи, проверяли симптомы нестабильности (предчувствие вывиха надколенника, симптом «наклона надколенника», симптом «скольжения надколенника»).

Затем выполняли рентгенографию коленного сустава в трех проекциях: прямой, боковой и аксиальной (при угле сгибания коленного сустава 45°), а также УЗИ коленного сустава. Перечисленные методы обследования являлись обязательными к выполнению для каждого пациента.

МРТ коленного сустава для выявления и уточнения характера мягкотканных повреждений, состояния хряща при выраженной нестабильности надколенника, а также сопутствующей патологии (повреждение крестообразных связок, отек костной ткани в области латерального мыщелка бедра и надколенника и др.) была проведена 59 пациентам в возрасте от 14 до 17 лет.

МСКТ была выполнена 113 пациентам для получения информации о наличии и виде деформации нижней конечности, что принципиально влияло на выбор метода хирургического лечения.

Одним из главных параметров, определяющих риск развития нестабильности надколенника, является индекс TT–TG.

Для его определения измеряли расстояние между самой глубокой точкой надколенниковой поверхности бедренной кости (см. рисунок,

Рис. Точки для определения индекса TT–TG. а — самая глубокая точка надколенниковой поверхности бедренной кости; б — центр бугристости большеберцовой кости. а) и точкой в центре бугристости большеберцовой кости (см. рисунок, б). В норме это расстояние не превышает 20 мм. Кроме того, определяли угол наклона надколенника путем измерения угла между линией, проведенной через поперечную ось надколенника, и касательной к задним краям мыщелков бедренной кости; угол истинной антеверсии или ретроверсии головки бедренной кости.

  • Кроме того, всем детям с нестабильностью надколенника проводили артроскопию коленного сустава с целью дополнительной диагностики и лечения.
  • На основании полученных данных принимали решение об использовании того или иного метода лечения [12]. Выполняли следующие оперативные вмешательства:
  • — артроскопическую стабилизацию надколенника по Ямамото в модификации отделения [13], при которой накладываем швы на медиальный поддерживающий аппарат надколенника и выполняем экстрасиновиальный релиз латерального удерживателя надколенника (n=49);
  • — артроскопическую стабилизацию надколенника с пластикой медиальной пателлофеморальной связки аутотрансплантатом из сухожилия тонкой мышцы и фиксацией в области приводящего бугорка бедренной кости биодеградируемым винтом (n=9);
  • — артроскопическую стабилизацию надколенника с медиализацией бугристости большеберцовой кости (n=67);
  • — корригирующую остеотомию бедренной кости (n=2).
  • После операции в условиях стационара все пациенты проходили восстановительное лечение, включающее изометрическую гимнастику, разработку движений в суставах нижней конечности, а также укрепление мышц.

Эффективность лечения оценивали с использованием шкал оценки коленного сустава: Anterior knee pain scale (AKPS), 2000 IKDC. Эти анкеты предлагали пациентам при обращении, перед операцией для объективизации жалоб и возможности сравнения в различные сроки после операции.

Шкала AKPS используется в большей степени для оценки интенсивности болевого синдрома, в то время как результаты оценки по шкале IKDC показывают уровень возможной физической активности. Повторные анкетирования пациенты проходили через 1 год с момента оперативного лечения, а затем в сроки 2–4 года и 4–7 лет.

Часть пациентов обследовали в послеоперационном периоде клинически и с использованием лучевых методов диагностики. Также оценивали наличие гипотрофии мышц бедра и голени. При этом значением гипотрофии мышц менее 1 см в сравнении с контралатеральной конечностью пренебрегали. Показатель от 1 до 3 см считали умеренной гипотрофией мышц, а более 3 см — выраженной.

В зависимости от данных анкетирования и клинических данных (степень выраженности гипотрофии, ограничение движений, субъективное ощущение пациента) судили об удовлетворительных, хороших и отличных результатах.

При использованном в настоящем исследовании дизайне было невозможно проведение сравнения с контрольной группой, поскольку каждый пациент с нестабильностью надколенника получал лечение.

Именно поэтому было рассчитано значение критерия Фридмана для зависимых выборок: выявляли изменения в состоянии одного и того же пациента и определяли влияние оперативного лечения на выздоровление.

В связи с тем, что всех 127 пациентов полноценно обследовать через равные промежутки времени не представлялось возможным, дети были разделены на две группы. Для оценки результатов 1-й группы использовали критерий Фридмана (F), а для 2-й — непараметрический критерий Вилкоксона (W) для двух выборок.

Соответственно, W-критерий применялся отдельно для пациентов, которые были обследованы через 1, 4 года или через 7 лет после операции, т. е. была определена статистическая значимость различий результатов анкетирования у пациентов до и после оперативного лечения.

Выделение групп в зависимости от возраста не проводили, поскольку до 14 лет у детей активно функционируют зоны роста и у них возможно выполнение только артроскопической стабилизации по Ямамото.

Расчеты выполняли с использованием программы IBM SPSS Statistics, версия 23, выпуск 23.0.0.0.

В результате проведенного лечения была восстановлена нормальная анатомия нижней конечности, что в свою очередь привело к восстановлению ее функции, был устранен избыточный наклон надколенника; путем транспозиции бугристости большеберцовой кости были скорректированы вальгусная деформация коленного сустава и соответственно увеличенный угол Q, восстановлена целостность поврежденной медиальной пателлофеморальной связки путем ее пластики аутотрансплантатом.

При первом контрольном осмотре пациентов через 1 год после операции оценивали наличие болевого синдрома, объем движений в оперированном коленном суставе, степень гипотрофии мышц, а также предлагали пройти тестирование с использованием шкал оценки функционального состояния коленного сустава.

Объем движений у всех пациентов находился в удовлетворительном диапазоне (разгибание 180°, сгибание 80° и менее), ни один пациент не высказывал жалоб. Болевой синдром отсутствовал или был незначительным у 116 (91,3%) пациентов (8–10 баллов по шкале AKPS).

Умеренная и выраженная гипотрофия мышц бедра и голени в сравнении с контралатеральной конечностью отмечалась у 57 (44,9%) пациентов. Такое значительное число пациентов с гипотрофией мышц нижней конечности было связано с двумя факторами.

Во-первых, с полным отсутствием или неэффективностью ЛФК на амбулаторном этапе, во-вторых, с нарушением проприоцептивных связей у пациентов после медиализации бугристости большеберцовой кости, в связи с чем долгое время пациент не может «включить» четырехглавую мышцу бедра при занятиях ЛФК.

Стоит отметить, что, по наблюдениям, выраженность болевого синдрома находилась в прямой зависимости от степени гипотрофии мышц. У всех пациентов, которые жаловались на сохраняющийся болевой синдром, была отмечена гипотрофия мышц (более 2 см в длине окружности).

После артроскопической стабилизации надколенника по методике Ямамото в модификации отделения были обследованы 27 пациентов. Установили, что этот метод оперативного лечения оказался эффективным у всех детей с неполным вывихом надколенника (W-критерий, р

Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *