Как диагностировать, лечить и профилактировать остеопению

Как диагностировать, лечить и профилактировать остеопению

Остеопения — это состояние костной ткани, характеризующееся снижением её плотности, что приводит к ослаблению костей и повышенному риску их перелома. Остеопения и остеопороз это родственные состояния. Разница между остеопенией и остеопорозом в том,что при остеопении потеря костной массы не столь сильная, как при остеопорозе. Это означает, что индивидуумы с остеопенией больше подвержены переломам костей, чем люди с нормальной плотностью костной ткани, но в меньшей степени, чем те, у кого есть остеопороз.

Остеомаляцию, остеомиелити остеоартрит нередко путают с остеопенией, так как на слух они чем- то похожи. Остеомаляция является нарушением минерализации вновь образованной кости, что приводит к ослаблению кости и склонности к переломам.

Существует много причин остеомаляции, в том числе это дефицит витамина Д и низкий уровень фосфатов крови.

 Остеоартроз — это воспалительные изменения в суставах, обусловленные дегенеративными изменениями в хрящевой ткани, что не вызывает   остеопению,  остеопороз  или уменьшение минеральной плотности костей.

Пациенты с остеопенией не так подвержены переломам костей, как пациенты с остеопорозом, однако, в связи с тем людей с остеопенией гораздо больше, чем с остеопорозом, то с учетом большого числа пациентов количество переломов может быть значительным.

Примерно у 50% женщин европейской расы отмечаются переломы костей в течение жизни.

Переломы костей, обусловленные остеопенией и остеопорозом, имеют большое значение, потому что они могут быть очень болезненными, хотя компрессионные переломы позвонков могут быть безболезненными.

Кроме болевых проявлений, например при переломах бедра, возникают серьезные проблемы, так как эти переломы требуют хирургического вмешательства, а почти 30 % пациентов с переломом шейки бедра требуют длительного сестринского ухода.

Переломы бедра, особенно у пожилых людей, сопровождаются высокой смертностью.

Примерно 20% людей умирают в течение года после перелома шейки бедра, из-за осложнений, таких как тромбозы, застойные пневмонии и других осложнений, обусловленных обездвиженностью пациентов.

Например, потери здравоохранения из-за переломов, связанных с остеопений и остеопорозом в США достигают 15 миллиардов долларов. В связи с тенденцией старения населения количество переломов шейки бедра будет увеличиваться.

Причины остеопении

По мере старения кости становятся тоньше и это естественный инволюционный процесс, так как начиная со среднего возраста процессы разрушения костных клеток начинают превалировать над процессами образования новой костной ткани.

Когда это происходит, кости теряют минералы, уменьшается масса костной ткани, структура костной ткани ослабевает и увеличивается риск переломов. У всех людей после достижения пика роста костей (в 30 лет) начинаются потери костной массы.

И чем толще были кости в возрасте около 30 лет, тем больше времени требуется для формирования остеопении или остеопороза.

У некоторых людей может быть остеопения без потери костной ткани. Просто изначально у них может быть более низкая плотность костной ткани. Остеопения может быть результатом множества состояний или заболеваний.

Женщины гораздо более склонны к развитию остеопении и остеопороза, чем мужчины.

 Это происходит вследствие того, что женщины имеют более низкий пик плотности костной ткани к 30 летнему возрасту, а также  потому, что потеря костной массы ускоряется в результате гормональных изменений, происходящих во время менопаузы.

Но, тем не менее, пожилым мужчинам тоже необходимо периодически проверять плотность костной ткани, так как снижение уровня тестостерона тоже способствует потере костной массы и уменьшению плотности костей.

Развитию остеопении способствует много причин. Общие причины и факторы риска включают в себя:

  • Генетические предпосылки (семейная предрасположенность к остеопении или остеопорозу);
  • Гормональные причины, в том числе снижение уровня эстрогена (например, у женщин после менопаузы) или тестостерона;
  • Курение
  • Злоупотребление алкоголем
  • Диета с низким содержанием кальция и витамина D.
  • Принадлежность к европейской расе
  • Субтильное телосложение
  • Длительная обездвиженность
  • Длительное применение кортикостероидов, таких как преднизолон или гидрокортизон при воспалительных процессах или противосудорожных препаратов, таких как карбамазепин (Tegretol), фенитоин (Dilantin) или габапентин (Neurontin)
  • Нарушение всасывания минералов (например, при целиакии);
  • Хроническое воспаление вследствие заболевания (например, ревматоидный артрит).
  • Химиотерапия
  • Воздействие излучения

Симптомы

Остеопения, как правило, не вызывает боли, пока нет перелома костей. Кроме того, даже переломы при остеопении могут протекать бессимптомно. Остеопения или остеопороз могут протекать в течение многих лет до постановки диагноза.

Многие переломы костей вследствие остеопороза или остеопении, такие как перелом бедра или переломы позвонков, очень болезненны.

Однако некоторые переломы, особенно переломы позвоночника, могут быть безболезненными, следовательно, остеопения или остеопороз могут не диагностироваться в течение многих лет.

Любому человеку, которому поставлен диагноз остеопении следует осуществить изменение образа жизни и подобрать с врачом медикаментозную коррекцию остеопении.

Диагностика

Как диагностировать, лечить и профилактировать остеопению

Наиболее достоверным методом диагностики остеопении является денситометрия с помощью аппаратов с использованием двойной энергии рентгеновской абсорбциометрии. Проводится сканирование плотности костной ткани в бедре позвоночнике и иногда запястья.

 Эти зоны выбраны потому, что именно в них чаще всего  бывают переломы костей. Денситометрия является очень точным методом исследования для прогнозирования возможных переломов в будущем.

Другими методами измерения плотности костной ткани являются количественная компьютерная томография (ККТ), а также количественная ультразвуковая денситометрия. Иногда обычная рентгенография выявляет диффузную остеопению или остеопению в определенном месте, например, в позвоночнике.

Периартикулярная остеопения является показателем воспаления вокруг определенного сустава (сочленения). Такую картину можно наблюдать, например, при ревматоидном артрите и это не означает, что есть снижение плотности костной ткани всего скелета.

Но рентгенография позволяет только качественно оценить наличие снижения плотности костной ткани, а денситометрия позволяет определить и количественные показатели снижения минеральной плотности костей. Денситометрия показана следующей группе людей:

  • Женщины в возрасте 55 лет и старше и мужчины 70 лет и старше
  • Женщины и мужчины 50-69 лет с повышенным риском остеопороза
  • Взрослые, у которых есть переломы костей после 50 лет
  • Взрослые с медицинскими состояниями, связанными с потерей костной массы (например, ревматоидный артрит), или те, кто принимает медикаменты, которые могут привести к потере костной массы (например, преднизон или другие стероиды)
  • Пациентам, получающим лечение от остеопении или остеопороза для мониторинга результатов лечения

Лечение остеопении

Как диагностировать, лечить и профилактировать остеопению

Наличие остеопении требует изменения образа жизни и обеспечения диеты, с достаточным содержанием кальция и витамина D в рационе. Лечение основного заболевания, вызывающего нарушение всасывания, например, целиакии, может увеличить плотность костей.

Не каждому пациенту с остеопенией требуется специализированное медикаментозное лечение, так как далеко не у всех пациентов остеопения приводит к перелому костей или переходит в остеопороз, а длительный прием специализированных препаратов, имеющих побочные действия, может привести к нежелательным осложнениям.

Тем не менее, при наличии остеопении, врач может назначить медикаментозное лечение. Решение о выборе тактики лечении проводится в каждом конкретном случае на индивидуальной основе, в зависимости от особенностей отдельного человека.

С учетом всех факторов риска (наличие генетических факторов риска, изначально субтильного телосложения, наличие хронических соматических заболеваний) врач определяет риск возможности переломов в ближайшие 10 лет и проводит подбор лечения.

Диагноз остеопения это серьезный звонок для внесения определенных изменений образа жизни. Изменения стиля жизни являются важной частью профилактики и лечения остеопении.

Эти изменения образа жизни включают в себя регулярные физические нагрузки (например, ходьба или поднятие тяжестей), отказ от курения, умеренность в употреблении алкоголя, а также обеспечение адекватного ежедневного потребления кальция и витамина D. Если рацион не является адекватным, то возможно применение добавок.

Витамин D

  • 800 МЕ (международных единиц) в день для женщин в возрасте старше 71
  • 600 МЕ в день для женщин в других возрастных групп, мужчин и детей
  • 400 МЕ в день для детей в возрасте до 12-месячного возраста

Кальций

  • 1200 мг (миллиграмм) в день для взрослых женщин в возрасте старше 50 и мужчин 71 лет и старше. Кальций необходимо принимать дробно, не более 600 мг одновременно, что обеспечит оптимальную кишечную абсорбцию.
  • 1000 мг в день для   женщин  старше 45 лет и  мужчин старше 55 лет.

Специализированные медикаменты для лечения остеопении и остеопороза

  • Бисфосфонаты (в том числе алендронат [Fosamax], ризедронат [Actonel], ибандронат [Бонива] и золедроновая кислот [Reclast])
  • Кальцитонин (Miacalcin, Fortical, Calcimar)
  • Терипаратид (Forteo)
  • Деносумаб (Prolia)
  • Заместительная гормональная терапия эстрогенами и прогестероном
  • Ралоксифен (Evista)

Алендронат (Фосамакс), ризедронат (Actonel), золедроновая кислота (Reclast), и ралоксифен (Evista) назначаются также для профилактики остеопороза и для лечения остеопороза.).

Читайте также:  Лечение, диагностика и профилактика реактивного артрита

Побочные эффекты алендроната (Фосамакса) и других бисфосфонатов (ризедронат, золедроновая кислот и ибандронат) имеют определенные особенности (например, асептический некроз челюсти), но встречаются достаточно редко. Как правило, эти препараты используются только тогда, когда преимущества профилактики переломов костей значительно перевешивают возможный риск побочных действий препаратов.

Часто остеопения не требует лечения лекарствами. В таких случаях необходимо проводить динамическое наблюдение за плотностью костной ткани с помощью денситометрии.

Профилактика остеопении

Лучшим способом профилактики развития остеопении является здоровый образ жизни.

Профилактика включает обеспечение адекватного поступления кальция с пищей или с использованием добавок, обеспечение адекватного потребления витамина D,уменьшение потребления алкоголя, исключение курения и достаточные физические нагрузки. В молодом возрасте необходимы проводить мероприятия по укреплению костной ткани,так как плотность костной ткани достигает максимума к 30 годам.

Если же человек старше 30 лет, еще не слишком поздно, для того, чтобы провести изменения образа жизни. Сбалансированная диета и регулярные физические упражнения помогут замедлить потерю плотности костной ткани, задержать развитие остеопении и отсрочить или предотвратить развитие остеопороза

Остеопороз и остеопения у женщин в менопаузе | Университетская клиника

Как диагностировать, лечить и профилактировать остеопению

Остеопороз – это системное заболевание, когда процессы распада костной ткани преобладают над процессами восстановления и образования новых костных клеток. Остеопения – это описание состояния костной ткани.

Что такое остеопороз и остеопения. Чем опасен остеопороз

Как и другие органы, кости – это живые ткани, проходящие собственный «круг жизни». За формирование, поддержание и реабсорбцию костной ткани отвечают различные типы костных клеток. В молодом или растущем организме костные клетки создают костную ткань быстрее, чем ткани умирают и реабсорбируются. С возрастом расстановка сил меняется.

У людей с остеопорозом, кости становятся ломкими и хрупкими, поэтому подвержены риску перелома. Патология может быть настолько серьезной, что риск переломов увеличивают незначительные травмы и даже кашель.

Остеопения это не диагноз, а описание состояния костной ткани. Дословно «остеопения» означает «низкая костная масса». Остеопения, если она вообще случается, обычно возникает в возрасте около 50 лет. Точный возраст зависит от того, насколько крепка костная ткань в молодости.

При крепкой и здоровой костной системе остеопения не развивается, и наоборот, при ослабленной она может развиться в более молодом возрасте ещё до наступления менопаузы. 

Остеопения обычно не имеет никаких явных симптомов. Это затрудняет диагностику. Если не проведен тест на минеральную плотность костной ткани и патология не лечится, остеопения приведет к остеопорозу. 

С возрастом прочность костей уменьшается, следовательно, возрастает риск развития остеопороза. Более подвержены этой болезни женщины, особенно белой и монголоидной расы. Поэтому всем женщинам до наступления менопаузы и после нее рекомендуется принимать профилактические меры против остеопороза, пока кости еще относительно здоровы.

Симптомы остеопороза

Одна из опасностей остеопороза заключается в том, что внешних симптомов, предупреждающих о начале развития этой патологии, нет.

Как диагностировать, лечить и профилактировать остеопениюОстеопороз – состояние костей

Через много лет, когда кости уже ослабли, женщина может заметить такие признаки, как боль в спине, уменьшение роста или сутулость. Для большинства пенсионеров первым признаком наличия остеопороза становится перелом, обычно бедренной кости или позвоночника.

Поздние симптомы остеопороза:

  • Боль в спине.
  • Сгорбленность или сутулость.
  • Уменьшение роста с течением времени.
  • Неожиданные переломы костей.

При появлении первых симптомов остеопороза, важно как можно раньше обратиться к врачу, чтобы предотвратить дальнейшую потерю костной массы. 

Факторы риска развития остеопороза

Есть некоторые факторы риска развития остеопороза. К ним относятся:

  • Пол. По некоторым оценкам, приблизительно у одной трети женщин старше 50 лет (часто в постменопаузе) наблюдается остеопоротический перелом. Что касается мужчин: переломы, связанные с остеопорозом регистрируются у каждого пятого.
  • Возраст. Когда вы становитесь старше, риск развития остеопороза увеличивается.
  • Генетика. Остеопороз считается наследственным заболеванием. Если история семьи показывает, что у близких родственников был диагностирован остеопороз или в анамнезе был перелом бедра, это подвергает вас большему риску развития заболевания.
  • Масса тела и рост. Когда скорость обновления костей начинает замедляться более высокому риску развития остеопороза подвергаются невысокие и миниатюрные люди. Это связано с тем, что у них меньше костной массы.
  • Расовая принадлежность. Азиатские и белые женщины, как правило, болеют остеопорозом чаще, чем чернокожие и латиноамериканки. Точно не известно, почему так происходит, но, скорее всего, это связано с сочетанием нескольких факторов, включая наследственность, различия в размерах тела, гормональный статус, плотность костной ткани и культурные обычаи, которые могут повлиять на диету и физическую активность.
  • Гормоны. Поскольку эстроген оказывает защитное действие на костную ткань, уменьшение эстрогена во время менопаузы может ее ослабить. Это одна из причин, почему женщины страдают от остеопороза чаще, чем мужчины.

Установлены также модифицируемые факторы риска, которые могут способствовать возникновению остеопороза. К ним относятся:

  • Лекарственные препараты. Некоторые стероиды увеличивают риск развития остеопороза при длительном приеме. Кортикостероиды, такие как преднизолон, кортизон и гидрокортизон, ослабляют костную ткань, тормозя процесс обновления костей. Также известно, что увеличивают риск развития остеопороза некоторые лекарства, используемые для лечения рака, судорог, рефлюксной болезни желудка и предупреждения отторжения трансплантата.
  • Анорексия. Анорексия, еще одно заболевание, чаще встречающееся у женщин, чем у мужчин. В этом случае преднамеренный отказ от еды или потеря аппетита вследствие заболеваний лишает организм питательных веществ и приводит к потере плотности и хрупкости костной ткани.
  • Физическая активность. Поднятие тяжестей заставляет тело строить крепкие кости. Люди, которые ведут сидячий образ жизни, как правило, подвергаются большему риску остеопороза.
  • Алкоголь и табак. Обе эти вредные привычки повышают риск развития остеопороза.

Патологические состояния, увеличивающие риски развития остеопороза

Риск остеопороза выше у людей, имеющих определенные проблемы со здоровьем, к которым относятся:

  • Целиакия (абсолютная непереносимость глютена).
  • Воспалительное заболевание кишечника (болезнь Крона или язвенный колит).
  • Болезни почек или печени.
  • Злокачественное новообразование.
  • Системная красная волчанка.
  • Множественные миеломы.
  • Ревматоидный артрит.

Предотвращение потери костной массы и переломов

Профилактика остеопороза и остеопении может быть абсолютно невозможна для некоторых людей, независимо от их желания. Есть множество неконтролируемых факторов риска, которые увеличивают риски развития этих состояний. 

Как диагностировать, лечить и профилактировать остеопениюПоследствия остеопороза

Снижение риска развития патологии начинается со здорового образа жизни еще в юном возрасте. Если в молодости вы накопили достаточно костной массы, вы можете избежать остеопороза с возрастом. Помочь своим костям оставаться крепкими и избежать переломов в результате остеопороза, можно придерживаясь некоторых правил:

  • Избегайте курения.
  • Избегайте употребление алкоголя. Прием более двух алкогольных напитков в день нарушает процесс обновления костной и соединительной ткани.
  • Получайте достаточное количество добавок кальция и витамина D. Это может быть самым важным, что вы можете сделать для своих костей на любой стадии жизни.
  • Соблюдайте осторожность. Это правило применимо ко всем, но требует особого внимания со стороны людей преклонного возраста. Предотвращение падений помогает снизить риск переломов, вызванных остеопорозом. 

Проведите проверку безопасности вашего дома на наличие мешающих электрических шнуров, скользящих ковриков и скользких полов. Установите поручни и нескользящие подушки в душе и ванной. Носите удобную обувь с нескользящей подошвой в любое время года, в том числе дома. 

Диагностика

Методы постановки диагноза остеопороз включают:

  • Сбор анамнеза. Опрос о наличии хронических или других диагностированных заболеваний, времени начала менархе;
  • Осмотр. Физический, антропометрия, сравнение полученных антропометрических показателей с данными измерений в молодом возрасте;
  • Центральный лучевой метод оценки плотности костной ткани (DEXA);
  • Ультразвуковые и периферические лучевые методы диагностики;
  • Лабораторные исследования.  

DEXA

  • Сканирование плотности кости, также известное как двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DEXA) – быстрый, безболезненный и неинвазивный тест состояния костной ткани. 
  • Во время процедуры запястье, бедро и позвоночник сканируются с помощью низкоуровневого рентгеновского аппарата. Часто такое обследование не рекомендуется женщинам младше 65 лет.

Периферические тесты

  • Более безопасны и доступны скрининговые тесты, также называемые периферическими тестами, которые измеряют плотность кости в нижней части руки – запястье, пальце или пятке. Типы периферических тестов:
  • pDXA (периферическая двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия);
  • QUS (количественное ультразвуковое исследование пяточной кости);
  • pQCT (периферическая количественная компьютерная томография).

Лабораторные методы исследования на остеопороз

Для диагностики остеопороза необходимы дополнительные исследования, особенно у женщин в пременопаузе и перименопаузе, поскольку распространенность вторичных причин остеопороза в этих группах высока.

Читайте также:  Диффузная протрузия, причины, симптомы и лечение

Эти лабораторные исследования позволяют точно установить вторичные причины остеопороза и оценить состояние организма, подтвердить/исключить сопутствующие заболевания и определить дальнейшую тактику лечения остеопороза. 

Для относительно здоровых женщин в постменопаузе, у которых по результатам анамнеза и физического осмотра нет данных, указывающих на заболевание остеопорозом, связанное с патологией, некоторые лабораторные исследования можно исключить. Но основная масса тестов обязательна. Должны проводиться анализы на тиреотропин, полный анализ крови, анализ мочи, биохимическая оценка состояния печени.

Лабораторный тест Обоснование/дифференциальный диагноз
Сывороточный креатинин Почечная недостаточность, связанная с вторичным гиперпаратиреозом.
Функциональные тесты печени Внутренние заболевания печени и холестатические расстройства, связанные с многофакторными причинами повышенного риска развития остеопороза.
Сывороточный кальций Увеличение: наблюдается при гиперпаратиреозе. Снижение: при мальабсорбции или дефиците витамина D.
Щелочная фосфатаза Увеличение связано с болезнью кости Педжета, длительной иммобилизацией, острыми переломами и другими заболеваниями костей.
Сывороточный фосфор Уменьшение связано с остеомаляцией.
Исследования щитовидной железы (тиреотропин и тироксин) Гипертиреоз-связанная потеря плотности кости.
Скорость седиментации или С-реактивный белок Может указывать на воспалительный процесс или моноклональную гаммопатию, связанную с потерей костной массы.
Полный анализ крови Оценка злокачественности костного мозга, инфильтративных процессов (анемия, низкий уровень лейкоцитов или низкий уровень тромбоцитов) или мальабсорбции (анемия, микроцитоз или макроцитоз).
Выделение кальция с мочой 24-часовая экскреция кальция с мочой на диете с высоким потреблением кальция проверяет мальабсорбцию и гиперкальциурию – исправимую причину потери костной массы;

Низкая 24-часовая экскреция кальция с мочой предполагает дефицит витамина D, остеомаляцию или мальабсорбцию из-за заболеваний тонкой кишки, таких как целиакия.
Сыворотка 25-гидроксивитамин D
Выявляет дефицит витамина D.

Сыворотка интактная (цельная молекула) ПТГ
Скрининг на гиперпаратиреоз.

Сывороточный тестостерон
Проводится у мужчин.

Сывороточный эстрадиол
Скрининг на гипогонадизм у женщин в пременопаузе или перименопаузе.

Тканевые трансглутаминазы антитела
Если клинически подозревается глютеновая энтеропатия.

24-часовой свободный от мочи анализ кортизола и ночного подавления дексаметазона
Если подозревается гиперкортизолемия.

Электрофорез белков сыворотки и мочи с иммуноэлектрофорезом, как показано
Если подозревается моноклональная гаммапатия.

  • Исходя из результатов обследования состояния костной ткани, наличия/отсутствия заболеваний и вторичных факторов риска, женщине рекомендуется индивидуальный план лечения. 
  • Иногда требуются лишь незначительные изменения в образе жизни, в обязательном порядке рекомендуется диета с употреблением продуктов, содержащих кальций в растворимой форме (молочные и кисломолочные продукты) и микроэлементы (магний, калий, фосфор).
  • Рекомендуется отказ от вредных привычек (алкоголь и курение выводят кальций). 
  • Группы лекарственных средств для лечения остеопороза:
  • Бисфосфонаты;
  • Кальцитонин;
  • Заместительная гормональная терапия;
  • RANK ингибитор лиганда;
  • Селективные модуляторы рецепторов эстрогена (SERMs);
  • Аналоги паратиреоидного гормона.

Комбинация кальция и витамина D. В качестве базовой терапии, улучшающей метаболизм костной ткани относится назначение препаратов кальция (1000-1200 мг) в сочетании с витамином D (800 МЕ) в суточной дозировке.

Бифосфонаты. К наиболее распространенному фармакологическому методу лечения остеопороза относится применение бисфосфонатов. В эту группу препаратов входят Фосамакс, Акласта и Бонива. Бисфосфонаты можно принимать внутрь (еженедельно или ежемесячно) или внутривенно (ежеквартально или ежегодно).

ЗГТ. Если применение бисфосфонатов невозможно из-за наличия противопоказаний, то еще одним вариантом, который поможет увеличить плотность костной ткани, может быть заместительная гормональная терапия.

Эстрогенотерапия не относится к методу лечения остеопороза как такового, но эффективна и рекомендуется женщинам с выраженными симптомами менопаузы и предрасположенностью к заболеваниям костно-мышечной и соединительной ткани, в том числе, остеопорозу.

К сожалению, эстрогенная терапия несет в себе некоторые риски, поэтому дозировка и препараты подбираются индивидуально.

Контроль эффективности фармакологического лечения остеопороза включает ежегодное исследование состояния костной ткани при помощи лабораторных методов и/или центрального сканирования (DEXA) и периферического тестирования.

Профилактика остеопении у детей и подростков с риском развития остеопороза | #07/06 | «Лечащий врач» – профессиональное медицинское издание для врачей. Научные статьи

В настоящее время не вызывает сомнения, что остеопения является одной из значимых проблем педиатрии, касающейся детей любого возраста и обоих полов. Остеопения — это собирательный термин, который используется для обозначения низкой массы костной ткани без учета ее причин и характера структурных изменений. В клинической практике наблюдаются три варианта остеопении:

  • остеомаляция — уменьшение минерального компонента в единице объема костной ткани, накопление неминерализованного органического матрикса — остеоида. Остеомаляция — классический признак выраженных изменений костной системы в период разгара и развернутой клинической картины рахита;
  • фиброзно-кистозный остит — состояние, характеризующееся усиленной резорбцией костной ткани с замещением ее фиброзной тканью. Это редкий вариант патологии, характерный для гиперпаратиреоза;
  • остеопороз — системное заболевание скелета, характеризующееся снижением массы костей и нарушением микроархитектуры костной ткани, приводящими к повышению хрупкости костей и высокому риску их переломов.

На сегодняшний день остеопороз рассматривается как системное метаболическое заболевание. Большой интерес к нему обусловлен, с одной стороны, его распространенностью, а с другой — его последствиями, т. е. переломами костей конечностей и позвоночника.

Известно, что костная ткань — динамичная система, в которой в течение жизни постоянно происходят циклы ремоделирования (старение, разрушение и образование новой кости). В детском возрасте кость подвергается наиболее интенсивному ремоделированию.

Особенно выражены процессы роста, гистологического созревания и минерализации в раннем возрасте, препубертатном и пубертатном периодах.

Указанные процессы создают для кости особое положение, когда она становится сверхчувствительной к любым неблагоприятным воздействиям [1].

В настоящее время достаточно хорошо изучены и систематизированы факторы снижения минеральной плотности костной ткани у детей и подростков.

При этом выделяют генетические, гормональные, ятрогенные, внешнесредовые (особенности питания, стиль жизни, двигательная активность) факторы риска [2].

Решающее значение имеет обеспеченность организма кальцием — одним из основных биологически активных минералов костной ткани. Именно кальций участвует в минерализации и формировании скелета.

Есть отдельные указания на то, что наиболее интенсивное воздействие кальция на кость отмечается в препубертатном периоде [3]. Единственным источником кальция в организме являются кальцийсодержащие продукты.

Однако известно, что всасывание и отложение кальция в костной ткани возможно только в присутствии витамина Д, из которого в процессе ряда метаболических превращений образуется активный метаболит — кальцитриол (1,25-дигидроксивитамин Д3).

Последний рассматривается как один из кальцийрегулирующих гормонов.

Кальцитриол взаимодействует со специфическими рецепторами в различных органах и тканях и, таким образом, осуществляет биологические эффекты витамина Д, основными из которых являются:

  • стимуляция кишечной абсорбции кальция и повышение кальциемии за счет активации синтеза кальцийсвязывающего протеина, осуществляющего активный транспорт кальция через кишечную стенку;
  • усиление кишечной абсорбции фосфора;
  • стимуляция костного ремоделирования и синтеза костного матрикса путем прямого воздействия на рецепторы остеобластов, повышения их дифференцировки и функциональной активности;
  • повышение мышечной силы, улучшение нервно-мышечной проводимости [4].

В целом значение дефицита витамина Д и кальция в снижении минеральной плотности костной ткани иллюстрирует рисунок.

В последнее время отмечено, что современное качество питания не обеспечивает достаточного поступления кальция в растущий организм ребенка.

По данным американских исследователей, только 25% мальчиков и 10% девочек ежедневно употребляют достаточное количество кальция [5, 6]. В России у детей и подростков суточное потребление кальция явно недостаточное.

Примерно у половины из них этот показатель составляет около 50% от возрастной нормы [2].

Рисунок. Роль дефицита витамина D и кальция в развитии остеопороза [6]

Имеются данные о снижении обеспеченности витамином Д лиц молодого возраста, особенно в зимнее время [7]. По статистике, в зимний период частота гиповитаминоза Д среди подростков составляет до 80%.

Недостаточная инсоляция, несистематическое пребывание на свежем воздухе, малоподвижный образ жизни, недостаточное потребление витамина Д с продуктами питания приводят к формированию у детей «задолженности» организма по витамину Д.

Дефициту кальция и витамина Д у ребенка и подростка педиатры не уделяют должного внимания, а между тем заподозрить его наличие позволяет сбор анамнеза, включающего ответы родителей на следующие вопросы.

  1. Содержится ли в ежедневном пищевом рационе ребенка менее 3–4 молочных продуктов (стакан молока, йогурт, творог, сыр)?
  2. Ребенок не систематически получает яйцо, рыбу (в том числе жирные сорта)?
  3. Сильно ли выпадают, секутся волосы?
  4. Слоятся или ломаются ногти?
  5. Каково состояние зубов? Не тусклая ли эмаль зубов? Кариес начался с коренных зубов?
  6. Протекал ли рахит в раннем возрасте с выраженными изменениями в костях?
  • Даже один положительный ответ («да») может свидетельствовать о наличии дефицита кальция у ребенка.
  • Методом случайной выборки нами было проведено открытое исследование 45 подростков в возрасте от 11 до 15 лет, госпитализированных в соматическое отделение Тушинской детской городской больницы по поводу: синдрома вегетативной дистонии — 30 человек, артериальной гипертензии (эссенциальной) — 7 человек, реактивного артрита — 4 человека, бронхиальной астмы (внеприступный период) — 4 человека.
  • Среди подростков преобладали лица мужского пола (соотношение 3,5 : 1).
  • Обследование включало:
  • выявление факторов риска остеопенического синдрома, клинических признаков дефицита кальция;
  • оценку суточного потребления кальция (расчет по таблицам на основании количества кальция в продуктах питания, потребляемых в домашних условиях в течение 3 дней);
  • исследование биохимических показателей фосфорно-кальциевого обмена (по концентрации кальция, фосфора, щелочной фосфатазы в крови; кальция — в суточной моче; по отношению содержания кальция в утренней порции мочи к креатинину в этой же порции мочи).
Читайте также:  Агенезия почки, причины, симптомы и лечение

При обследовании у подростков выявлено наличие факторов риска остеопенического синдрома. Среди них такие внешнесредовые факторы, как курение — у 4%, низкая физическая активность — у 40,5%, избыточная двигательная активность — у 16%, «скачок» роста за последний год — у 24,5%, избыточная масса тела — у 41% подростков.

Обнаружено низкое потребление кальцийсодержащих продуктов у всех 45 подростков.

При этом суточное потребление кальция составляло в среднем 415 ± 80 мг/сут, в то время как нормальная суточная потребность в кальции в возрасте 11–18 лет — 1200–1500 мг (рекомендации Министерства здравоохранения СССР, 1991). Состав пищевого рациона был несбалансированным по белку у 40% подростков.

В генеалогическом анамнезе имели место переломы костей верхних и нижних конечностей у родственников первой линии родства у 29% подростков. Хроническая соматическая патология (бронхиальная астма) как фактор риска — у 4 человек.

Более того, имелись клинические признаки дефицита кальция в виде изменения ногтей (слоистость, ломкость) — у 61%; множественного кариеса, изменения эмали зубов — у 15%; выпадения, ломкости волос — у 5% обследуемых.

Таблица 1. Показатели фосфорно-кальциевого обмена у обследуемых подростков

Из результатов исследования фосфорно-кальциевого обмена следовало, что уровень кальция и фосфора в крови соответствовал возрастной норме (табл. 1). Отмечалось повышение активности щелочной фосфатазы — фермента, косвенно отражающего активность процесса костеобразования. Других возможных причин повышения активности фермента у наблюдаемых подростков не было выявлено.

Значимые сдвиги наблюдались в содержании кальция в моче, суточная экскреция которого была ниже нормы, что указывало на дефицит витамина Д, приводящий к нарушению всасывания кальция в кишечнике. Существует мнение, что определение суточной экскреции кальция используется прежде всего для оценки всасывания кальция в кишечнике [8].

При исследовании одного из доступных маркеров резорбции костной ткани — молярного соотношения кальция и креатинина в утренней порции мочи — выявлено его повышение у 20 подростков.

Это были подростки с отягощенным генеалогическим анамнезом по переломам у родственников первой линии родства, имевшие избыточный вес, с низкой физической активностью, с наиболее низким потреблением кальция с пищей.

У них отмечались кариес и изменение состояния ногтей.

Исходя из полученных результатов, свидетельствующих о наличии факторов риска, отдельных клинических признаков дефицита кальция, лабораторно подтвержденного нарушения баланса кальция, высокого уровня щелочной фосфатазы, повышенного молярного кальций-креатининового индекса следует констатировать наличие остеопении у обследуемых подростков. Наиболее выражена остеопения была у 20 из них. Остеопения характеризовалась усиленным костным метаболизмом, при котором высокая резорбция не компенсировалась повышенным процессом костеобразования.

Проведенные исследования подтверждают положение о том, что истоки остеопороза следует искать в подростковом возрасте.

Установлено, что ранняя активная профилактика и лечение остеопении способны существенно повлиять на ее распространенность, прогрессирование и снижение риска переломов. По мнению экспертов Всемирного и Европейского обществ по остеопорозу, профилактике остеопороза должно уделяться особое внимание [9].

К основным направлениям профилактики остеопороза у детей и подростков относятся:

  • физическая активность (изометрическая гимнастика, плавание);
  • питание с высоким содержанием кальция и витамина Д в продуктах (молочные продукты, рыба), относительно низкое содержание соли;
  • устранение факторов риска (для подростков — отказ от вредных привычек, кофе; тяжелых физических нагрузок);
  • лечение соматической патологии (заболеваний желудочно-кишечного тракта, почек, системных заболеваний соединительной ткани);
  • ежедневный дополнительный прием препаратов витамина Д и кальция.

Следует отметить, что прием только витамина Д без кальция, равно как и кальция без витамина Д, не оказывает столь положительного влияния на минеральную плотность костной ткани, как их сочетанное применение.

Существует несколько солей кальция — хлорид, цитрат, лактат, глюконат, карбонат и др. Доза препарата рассчитывается индивидуально, в зависимости от возраста и степени потребления кальцийсодержащих продуктов (табл. 2).

Таблица 2. Оптимальное потребление кальция (МЗ СССР, 1991)

Для сведения к минимуму возможных побочных эффектов (метеоризм, запор), а также улучшения всасывания препараты кальция лучше назначать во время или после еды.

Однократно принятая доза не должна превышать 500–600 мг элементарного кальция.

Одновременно с препаратами кальция назначается один из препаратов витамина Д: аквадетрим (водный раствор витамина Д); вигантол (масляный раствор витамина Д), эргокальциферол (масляный раствор витамина Д2) (табл. 3).

Таблица 3. Профилактические дозы витамина Д в сутки (US RDA, 1989)

Необходимо иметь в виду, что реальная суточная потребность в витамине Д зависит от многих факторов, что необходимо учитывать при выборе индивидуальной дозы.

К наиболее значимым факторам относятся: климатические условия; время года; площадь кожных покровов, не покрытых одеждой; потребление жирных сортов рыбы (сельди, скумбрии, лосося); степень тяжести нарушений фосфорно-кальциевого обмена; характер сопутствующей патологии.

Из препаратов витамина Д наиболее часто назначается аквадетрим (водный раствор витамина Д3) — 1 капля содержит 500 МЕ колекальциферола.

Препарат характеризует:

  • быстрое всасывание в кишечнике (в сравнении с масляным раствором);
  • более продолжительное действие водного раствора;
  • доказанная клиническая эффективность и безопасность приема, отсутствие побочных эффектов.

Препарат не вызывает дисфункции желудочно-кишечного тракта и может применяться в тех случаях, когда масляный раствор не рекомендуется (при синдроме нарушенного всасывания). Аквадетрим входит в льготный список.

Для профилактики остеопении в качестве базисного лечения остеопороза широко применяются различные комбинированные препараты, содержащие препараты кальция и витамина Д. Но в связи с довольно высокой стоимостью лечения комбинированными препаратами многие пациенты, к сожалению, не проходят рекомендуемый врачом курс лечения.

Анализ минимизации затрат на препараты кальция и витамина Д выявил значительные преимущества применения витамина Д (аквадетрим) и соли кальция в отдельных монолекарственных формах [10]. Это особенно важно, так как для профилактики и лечения остеопении препараты кальция и витамина Д назначаются на неопределенно длительный срок.

Таким образом, остеопения у детей и подростков не является неизбежностью. Своевременная комплексная профилактика, включающая назначение препаратов кальция и витамина Д, оказывает благоприятное влияние на процессы ремоделирования костной ткани в период формирования максимальной костной массы.

Литература

  1. Руденко Э. В. Остеопороз, диагностика, лечение и профилактика. Минск, 2001. 153 с.
  2. Щеплягина Л. А., Моисеева Т. Ю., Круглова И. В., Богатырева А. О. Проблемы подросткового возраста. М., 2003. С. 291–321.
  3. Щеплягина Л. А. Снижение костной минеральной плотности у детей и возможности ее коррекции//Доктор. ру.

    2005. № 2. С. 32.

  4. Древаль А. В., Марченкова Л. А. Препараты витамина Д и кальция в профилактике и лечении остеопороза: методические рекомендации. М., 2003. 48 с.
  5. Saggese G., Baroncelli G. I., Bertelloni S. Osteoporosis in children and adolescents: diagnosis, risk factors and prevention//J. Pediatr. Endocrinol. Metab.

    2001; 14 (7): 833–859.

  6. Van der Sluis I. M., de Muinck Keizer-Schrama S. M. Osteoporosis in childhood: bone density of children in health and disease//J. Pediatr. Endocrinol. Metab. 2001; 14 (7): 817–832.
  7. Насонов Е. Л. Остеопороз: стандарты диагностики и лечения// Consilium medicum. Справочник поликлинического врача.

    2002. № 2. С. 17–20.

  8. Ермакова И. П., Пронченко И. А. Современные биохимические маркеры в диагностике остеопороза//Остеопороз и остеопатии. 1998. № 1. С. 24–26.
  9. Беневоленская Л. И. и др.

    Витрум остеомаг в профилактике остеопороза у женщин в постменопаузе: результаты сравнительного открытого многоцентрового исследования//Терапевтический архив. 2004. Т. 76. № 11. С. 88–93.

  10. Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение: клинические рекомендации/под ред. Л. И. Беневоленской. М., 2005. С. 123.

Н. А. Коровина, профессор, доктор медицинских наук Т. Н. Творогова, доцент, кандидат медицинских наук РМАПО, Москва

Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *