Пневмоторакс, причины, симптомы и лечение

16 марта 2019

В хирургии хорошо известна такая патология, как пневмоторакс. Что это такое?

Пневмоторакс, причины, симптомы и лечение

Пневмоторакс — это медицинский термин, который имеет греческое происхождение, — дословно переводится, как «воздух» (pneuma) и «грудная клетка» (thorax), — и подразумевает под собой скопление воздуха в плевральной полости.

В норме воздух в плевральной полости отсутствует и внутриплевральное давление низкое — ниже, чем атмосферное.

Пневмоторакс ведет к повышению внутриплеврального давления, спадению легких, смещению органов средостения в здоровую сторону и, следовательно, нарушению дыхания и кровообращения.

Пневмоторакс является опасным для жизни пациента состоянием и при отсутствии своевременной медицинской помощи может иметь летальный исход. Поэтому очень важно знать, как диагностировать и лечить пневмоторакс.

Почему развивается пневмоторакс? Причины возникновения данной патологии можно разделить на две группы. Первая — это травмы грудной клетки и легких, а вторая — заболевания легких и органов грудной полости.

Пневмоторакс, причины, симптомы и лечениеИтак, рассматривая пневмоторакс, причины первой группы могут включать следующее:

  • Закрытые травмы грудной клетки, или легких
  • Открытые, или проникающие травмы грудной клетки, или легких
  • Ятрогенные травмы — повреждения грудной клетки, или легких в ходе диагностических, или лечебных манипуляций
  • С лечебной, или с диагностической целью искусственно вызванный пневмоторакс

Причины второй группы представлены следующим:

  • Разрыв пищевода
  • Разрыв буллезных кист при эмфиземе легких
  • Разрыв абсцесса легкого
  • Разрыв туберкулезных каверн

Пневмоторакс, причины, симптомы и лечениеВ первом случае говорят о травматическом пневмотораксе, а во втором — о спонтанном. Кроме вышеперечисленных причин, к развитию спонтанного пневмоторакса может привести разрыв плевры при смехе, кашле, глубоком дыхании, физической нагрузке в случае врожденной слабости плевры. Также причиной развития спонтанного пневмоторакса могут предшествовать ныряние на большую глубину, или полет в самолете.

Также зависимо от сообщения плевральной полости с внешней средой, различают открытый, закрытый и клапанный (напряженный) пневмоторакс. В случае последнего формируется своеобразный клапан, который на вдохе пропускает воздух в плевральную полость, но обратно не выпускает. Вследствие этого воздух в плевральной полости постепенно нарастает, что очень опасно для пациента.

Как распознать пневмоторакс? Симптомы различных видов пневмоторакса немного отличаются между собой, но можно выделить и общие симптомы, а именно:

  • Пациент принимает вынужденное положение тела — обычно лежа на поврежденной стороне, сидя, или полусидя
  • Визуально можно увидеть такой симптом как асимметричная экскурсия грудной клетки — пораженная сторона отстает в акте дыхания
  • Обычно пневмоторакс начинается с острой колющей боли в легком, которая может иррадиировать в руку, шею, за грудину
  • Симптомом может также послужить одышка
  • Лицо становится бледным, либо цианотичным
  • Симптомы пневмоторакса аускультативно проявляются в ослаблении, или отсутствии дыхания на пораженной стороне

Наиболее благоприятным считается закрытый пневмоторакс. Симптомы его выражены очень слабо, объем воздуха в плевральной полости не увеличивается и он может рассосаться самостоятельно. Наиболее неблагоприятен клапанный пневмоторакс.

Как распознать пневмоторакс? Диагностика данной патологии должна быть своевременной и комплексной. Если это, например, открытый, или клапанный пневмоторакс, диагностика может вполне ограничиться осмотром, перкуссией и аускультацией. Но при закрытом пневмотораксе, когда симптомы не столь выражены, не обойтись без дополнительных методов исследования.

Пневмоторакс, причины, симптомы и лечениеИтак, при таком заболевании, как пневмоторакс, диагностика включает следующее:

  • Рентгенография грудной клетки — на пораженной стороне можно увидеть зону просветления без легочного рисунка, смещение органов средостения в здоровую сторону и опущение купола диафрагмы
  • Плевральная пункция при пневмотораксе

Лабораторные анализы обычно безрезультатны.

Плевральная пункция при пневмотораксе имеет важное диагностическое значение и является очень информативной. Она являет собой прокол специальной полой иглой плевральной полости с целью получения воздуха, или патологической жидкости. Плевральная пункция при пневмотораксе часто проводиться и с терапевтической целью.

При такой патологии, как пневмоторакс, пункция проводится на уровне 2-3 межреберья по среднеключичной линии. Иглу вводят по верхнему краю ребра с целью избежания повреждения сосудисто-нервного пучка.

Пневмоторакс, причины, симптомы и лечениеКак устранить пневмоторакс? Лечение пневмоторакса проводится в хирургическом стационаре, однако, каждый человек должен уметь предоставить первую медицинскую помощь при пневмотораксе. Догоспитальное лечение пневмоторакса заключается в обеспечении достаточного доступа кислорода и наложении окклюзионной повязки при открытом и клапанном пневмотораксе.

В условиях стационара лечение пневмоторакса заключается в проведении плевральной пункции с целью эвакуации воздуха и восстановления в плевральной полости отрицательного давления.

При открытом пневмотораксе первоначальным этапом является ушивание раны для предотвращения дальнейшего поступления воздуха из внешней среды.

Немаловажным в лечении пневмоторакса является адекватное обезболивание пациента и другие симптоматические мероприятия.

Пневмоторакс: симптомы, диагностика и лечение

Пневмотораксом называют обильное скопление газов или воздуха в плевральной полости (за грудиной), способное привести к нарушению естественной вентиляции легких и газообмена во время дыхания человека.

В результате такого заболевания легкие сдавливаются, кислород не поступает, на фоне чего возникает гипоксия (кислородное голодание). Дальше происходит нарушение обмена веществ и дыхательная недостаточность.

Виды

Пневмоторакс легкого может быть закрытого или открытого типа. В первом случае происходит разгерметизация дыхательной системы из-за сквозных ранений. Тогда воздух и газы попадают в область плевры извне. Во втором случае герметичность грудной клетки не нарушена, но сама плевра имеет дефект.

Согласно другой классификации пневмоторакс легкого подразделяется по следующим видам:

  • вторичный (выявляется в качестве осложнения патологии легочного или нелегочного характера);
  • искусственный (иногда создается врачами для проведения определенных манипуляций, необходимых для лечения или диагностики пациента);
  • спонтанный (возникающий неожиданно, без каких-либо предвестников или фоновых явных заболеваний).

Симптомы и признаки

Симптомы и признаки пневмоторакса также отличаются в зависимости от видов. Для открытого пневмоторакса характерны:

  • сильная болезненность в области дефекта грудной клетки, которую больной старается закрыть руками или весом собственного тела;
  • шумное всасывание воздушных масс в грудную полость;
  • просачивающаяся сквозь рану вспененная кровь;
  • нарушение симметрии грудной клетки.

При закрытом пневмотораксе симптомы наблюдаются следующие:

  • приступообразный сильный кашель;
  • колющая боль в груди со стороны пораженного легкого, отдающая в шею и руку;
  • панические атаки;
  • бульканье;
  • одышка;
  • признаки дыхательной недостаточности (синюшность кожных покровов, сухой кашель, слабость).

Как только спонтанный пневмоторакс переходит в новую стадию своего развития, пациента уже не так сильно мучает одышка.

Боли продолжают появляться только при глубоком вдохе или перемещениях тела больного. Иногда возникает подкожное вздутие возле лица или шеи, при нажатии на которое раздается хруст.

Дыхание становится сильно ослабленным, одно легкое пациента может полностью выключиться из работы.

Пневмоторакс, причины, симптомы и лечение

  • уменьшение объема легкого до 30-40%;
  • сильное воспаление плевры;
  • отек;
  • отложение фибрина;
  • спайки (они сильно затрудняют дальнейшее лечение).

У вас появились симптомы пневмоторакса? Точно диагностировать заболевание может только врач. Не откладывайте консультацию — позвоните по телефону +7 (495) 775-73-60

Причины возникновения

Причинами пневмоторакса могут быть:

  • огнестрельные и колотые ранения в область грудной клетки;
  • травмы, механические повреждения ребер и легких закрытого типа;
  • осложнение после пункции, катетера, блокады нерва.

Привести к болезни также могут разрывы кист и булл, прорвавшиеся абсцессы, туберкулез, злокачественные опухоли, разрыв пищевода.

Пневмоторакс поражает одну сторону, но иногда он развивается с двух сторон.

Осложнения

Осложнения на фоне пневмоторакса встречаются более чем у 50% пациентов. Ими могут быть:

  • развитие острой дыхательной недостаточности;
  • экссудативный плеврит;
  • эмфизема подкожного типа;
  • неспособность легкого полностью расправляться из-за шварта;
  • гемопневмоторакс (на фоне попадания крови в плевральную область).

Когда следует обратиться к врачу

Лечением пневмоторакса занимается врач-пульмонолог. Чтобы получить своевременное лечение пневмоторакса, нельзя упускать время. Важна каждая минута. Если вы пострадали от ранения, получили травму с переломом ребер, испытываете сложности с дыханием и острую боли в области груди, то необходимо незамедлительно получить помощь специалиста.

Диагностика

При первых признаках пневмоторакса необходимо обратиться к врачу и пройти диагностику. Она основывается на осмотре и прослушивании легких стетоскопом. Обычно при этом дыхание внизу не прослеживается на слух. Сам пациент вынужден принимать неестественное положение тела, чтобы сжать грудную клетку в области раны и в какой-то степени уменьшить болевые ощущения.

Обязательно при пневмотораксе назначают рентген. По его результатам доктор определяет диагноз. Дополнительно может быть взята пункция из плевральной полости с газом или воздухом. Давление при этом в ней отсутствует.

Пройти диагностику и быстро получить результаты, чтобы сэкономить важное сейчас время, оперативно приступить к лечению можно в нашей клинике. Здесь есть все необходимое современное диагностическое оборудование, опытные доктора и лаборатория.

Лечение

Пневмоторакс, причины, симптомы и лечение

После оперативных действий пациента переводят в стационар. Дальнейшее лечение будет зависеть от причины, которая вызвала патологию. Обычно оно сводится к:

  • удалению обломков ребер;
  • операции на легких;
  • откачиванию воздуха и восстановлению нормального давления в легких.

Чтобы ситуация не повторилась, врачи проводят плевродез. Это процедура, при которой создаются искусственные спайки в плевре с расправленным легким.

Домашние средства лечения

Если у пациента по результатам диагностического исследования отсутствует отрицательная динамика, то врач может назначить домашнее лечение.

Читайте также:  Гематома после ушиба, причины и лечение

Оно включает в себя кислородную терапию и прием обезболивающих средств. Первые несколько дней необходимо провести в стационаре под наблюдением врачей.

Если никаких осложнений не наблюдается, динамика положительная, то больного выписывают с продолжением лечения дома.

Врачом обычно назначаются препараты следующих типов:

  • антигистаминные (для предупреждения аллергии);
  • обезболивающие;
  • антибиотики.

Больному прописывают покой и временное прекращение профессиональной деятельности. Не допускается быстрый возврат к прежнему ритму жизни. Это только увеличивает вероятность рецидива. Необходимо дождаться полного устранения боли и нормализации дыхательной функции. Находиться дома нужно будет не меньше месяца с момента выписки.

Первые несколько дней после оперативного лечения спать следует на кресле с откидной спинкой. Это снизит нагрузку на грудную клетку.

Прогноз заболевания

Пневмоторакс – это опасная и быстро развивающаяся болезнь. В случае адекватного и правильно подобранного лечения справиться с болезнью удается через продолжительный период от 1-2 недель до нескольких месяцев.

Последствия пневмоторакса будут зависеть от степени поражения легких, тяжести заболевания и скорости развития дыхательной недостаточности. Если напряженный пневмоторакс возник по причине серьезной травмы или ранения с большой областью поражения и большой кровопотерей, то прогноз при таких случаях неблагоприятный.

Нужно понимать, что гарантий полного излечения болезни нет. Риск рецидива составляет 30%. Если ситуация повторяется, то угроза следующего рецидива увеличивается до 60%. В таких случаях обойтись только дренажом с откачиванием жидкости и газа нельзя. Необходимо проведение малоинвазивной торакоскопической операции.

Профилактика

Чтобы не допустить развития спонтанного пневмоторакса, нужно следить за своим здоровьем и условиями жизни. К болезни могут привести на первый взгляд безобидные причины:

  • переутомление;
  • простуда;
  • напряжение.

Поэтому нужно стараться защищать себя от переохлаждений, повышать естественные защитные функции организма, укреплять иммунную систему, основательно и вовремя лечить острые респираторные и вирусные заболевания.

Как записаться к пульмонологу?

Если у вас отмечаются симптомы пневмоторакса легких, то необходимо посетить пульмонолога. Доктор назначит диагностику, проведет осмотр и подберет лечение. Оказание помощи при пневмотораксе крайне важно, так как он может стать причиной гибели пациента.

Чтобы сохранить свое здоровье, получить максимальные шансы на быстрое выздоровление без последствий, посетите АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) в ЦАО Москвы. Мы находимся по адресу: 2-й Тверской-Ямской переулок, дом 10. Всего в 5 минутах ходьбы от м. Маяковская. Добраться до нас также можно от станций м. Белорусская, м. Новослободская, м. Тверская, м. Чеховская.

Контактный телефон для консультаций и предварительной записи: +7 (495) 775-73-60. При острой необходимости первой помощи при пневмотораксе вы можете вызвать бригаду сокрой помощи по телефону +7 (495) 229-00-03. Звонки принимаются круглосуточно.

Результаты лечения спонтанного пневмоторакса — современные проблемы науки и образования (электронный научный журнал)

1

Чарышкин А.Л. 1

Глущенко Л.В. 1
1 ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет»
Спонтанный пневмоторакс является одной из частых причин госпитализации больных в специализированные торакальные и общехирургические отделения. В нашем исследовании представлен материал по лечению 100 больных – с 2010 по 2014гг.

в условиях торакального хирургического отделения Ульяновской областной клинической больницы. Дренирование плевральной полости выполнено 53 (53%) больным, дренирование и затем видеоторакоскопия (ушивание булл) 36 (36%), видеоассистированная миниторакотомия (ушивание булл путем клиппирования или краевая резекция легкого аппаратом Endo Gia) – 11 (11%) больных.

У пациентов только после дренирования плевральной полости расправление легкого наблюдалось в среднем на 4,3±2,7 сутки, при неэффективности данного метода лечения проводились миниторакотомическое или торакоскопическое вмешательство.

Расправление лёгкого и удаление дренажей происходило на 7,4±4,1 сутки у пациентов после торакоскопической операции, на 7,1±6,2 сутки после миниторакотомии. Установлено, что миниторакотомия и видеоторакоскопия способствуют профилактике рецидива спонтанного пневмоторакса.

1. Додонкин С.В.

Оптимизация миниторакотомных доступов при видеоассистированных операциях в лечении неспецифического спонтанного пневмоторакса : Автореф. дис . канд. мед. наук. – М., 2008. – С. 24. 2. Жестков К.Г, Барский Б.Г. Национальные клинические рекомендации по диагностики и лечению спонтанного пневмоторакса. – М., 2005. – С. 23.
3. Перельман М.И.

Актуальные проблемы торакальной хирургии // Анналы хирургии.-М., 1997.-№3.-С.9-16.
4. Тришин Е.В. Торакоскопия в диагностике и лечении спонтанного пневмоторакса : дис. канд. мед. наук. – Ярославль,. 2007. – С .128.
5. Ясногородский О.О. Видеосопровождаемые интраторакальные вмешательства: Дисс…докт.,наук. – М., 2000. – С. 182.
6. Almind M., Lange P., Viskum K.

Spontaneous pneumothorax: comparison of simple drainage, talc pleurodesis and tetracycline pleurodesis // Thorax. – 1989. – Vol. 44. — № 8. – P. 627 — 630.
7. Boutin C., Viallat J., Aelony Y. Practical thoracoscopy / New York, Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag. – 1991. – P. 107 .
8. British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010 // Thorax. – 2010. – vol. 65, Aug.- suppl.

2.– P 18-31.
9. Kocaturk C., Gunluoglu M., Dicer I., Bedirahan M. Pleurodesis versus pleurectomy in case of primary spontaneous pneumothorax // Turkish J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg. – 2011. – vol. 20, N 3. – P. 558-562. 10. Ikeda M.

Bilateral simultaneous thoracotomy for unilateral spontaneous pneumothorax, with spetial referens to the operative indication considered from its contralateral occurence rate // Nippon Kyobi Geka. Gakhai Zasshi. – 1985. – V.14. — № 3. – P. 277-282.

Введение

Спонтанный пневмоторакс является одной из частых причин госпитализации в специализированные торакальные и общехирургические отделения и составляет до 12% всех пациентов, поступающих с острыми заболеваниями органов грудной клетки [1, 2, 3]. Наиболее распространенными оперативными вмешательствами при данной патологии во многих клиниках Российской Федерации остаются дренирование плевральной полости и торакотомия (открытая радикальной операция) [4, 5, 6]. В то же время количество рецидивов заболевания после дренирования плевральной полости и травматичность открытой радикальной операции говорит об актуальности данной проблемы [4, 7].

  • В настоящее время выполнение открытой торакотомии может быть рекомендовано в исключительных случаях (по строгим показаниям), либо после диагностической торакоскопии, когда выполнить операцию миниинвазивным методом невозможно, либо как самостоятельный метод, по жизненным показаниям, когда нет необходимого оборудования, а транспортировать пациента в специализированное торакальное отделение не представляется возможным [7, 8, 9].
  • Многие исследователи при лечении спонтанного неспецифического пневмоторакса отмечают улучшение отдаленных функциональных результатов после малоинвазивных операций [2, 3, 10].
  • Учитывая вышеперечисленное, лечение спонтанного пневмоторакса остается актуальной задачей.
  • Целью нашей работы явилась оценка результатов лечения спонтанного пневмоторакса.
  • Материал и методы исследования

С 2010 по 2014 г.

на базе хирургического стационара ГУЗ Ульяновской областной клинической больницы было пролечено 100 больных в условиях торакального хирургического отделения, из них 87 мужчин (87%) и 13 женщин (13%).

Возраст больных от 15 до 68 лет, средний возраст 33,9±15,4 года. Средний возраст мужчин составлял 34,7±13,1 года, а женщин — 31,7±14,4 года. Все больные поступали с впервые выявленным спонтанным пневмотораксом.

Симптоматика характеризовалась наличием одышки у больных, дискомфорт в положении стоя — продолжительностью в среднем 1,1±0,5 суток. При общем осмотре отмечалось отставании грудной клетки при дыхании на стороне поражения, ослабление дыхания.

Диагностический минимум включал в себя рентгенографию грудной клетки, ОАК, ОАМ, группа крови, резус фактор, RW, кровь на ВИЧ, маркеры гепатита.

Показатели общего анализа крови и мочи были без особенностей, у 15 (15%) больных отмечался лейкоцитарный сдвиг влево.

Рентгенографическое исследование грудной клетки производили в двух проекциях: в прямой и боковой проекции на аппарате AXIOM ARISTOS VX. Следует сказать, что в сомнительных случаях необходимо производить дополнительный снимок на выдохе в прямой проекции [3].

Основными рентгеновскими симптомами были: визуализация очерченного края коллабированного легкого, смещение средостения, изменение положения диафрагмы, подчеркивание структуры ребер и хрящей на фоне воздуха в плевральной полости.

У исследуемых больных не наблюдалось ограниченного пневмоторакса, который, как правило, имеет верхушечную, парамедиастинальную или наддиафрагмальную локализацию. У пациентов визуализировалось колабированное лёгкое в правой плевральной полости в 92 % случаев.

Объём воздуха в плевральной полости достигал более 30%, что по национальным рекомендациям является показанием к дренированию плевральной полости.

Поскольку вопрос о целесообразности экстренной торакоскопии при спонтанном пневмотораксе без предварительного дренирования, расправления легкого и исследования состояния легочной ткани представляется дискуссионным, всем больным на первом этапе устанавливали дренаж о 2-м межреберье по средне-ключичной линии, трубка проводилась на глубину 2-3 см от последнего отверстия, аспирацию проводили без помощи плевроаспиратора.

Если дренирование не приводило к расправлению легкого и в течение 72-120 часов сохранялось поступление воздуха по дренажам или при рентгенографии было обнаружено более одной буллы, то больным производилась срочная радикальная операция путем видеоторакоскопии или миниторакотомии. Предоперационной подготовки больным не производили.

При видеоторакоскопии из бокового доступа в плевральную полость вводили основной торакопорт в 6 межреберье по среднеподмышечной линии. Дополнительный торакопорт устанавливали в четвертом межреберье по среднеподмышечной линии и во втором межреберье по срединноключичной линии.

При ревизии определялся объём поражённого лёгкого.

Читайте также:  Тромбоэмболия лёгочной артерии, причины, симптомы и лечение

Долю брали легочным диссектором, буллу подтягивали и производили ушивание основания буллы при помощи клиппатора, далее проверка на аэростаз и гемостаз, затем в плевральную полость устанавливали две дренажные трубки под купол и в синус.

У больных с двумя и более буллами выполняли видеоассистированную миниторакотомию в 4 межреберье длиной 4 см. Во время операции верхнюю долю легкого удерживали легочным диссектором.

Буллу подтягивали и производили ушивание основания буллы при помощи клиппатора или выполняли краевую резекцию легкого аппаратом Endo Gia, далее проверка на аэростаз и гемостаз, затем в плевральную полость устанавливали две дренажные трубки под купол и в синус.

В послеоперационном периоде проводили профилактику гнойно-септических осложнений и обезболивающую терапию. Больным после дренирования, миниторакотомии, торакоскопии антибиотик (цефтриаксон 2,0 в/м) назначали однократно.

В течение 3 суток назначали ненаркотические анальгетики (кеторолак 1,0 в/м 3 р/д) всем пациентам.

Условия назначения послеоперационной терапии выполняли согласно Национальным клиническим рекомендациям по диагностике и лечению спонтанного пневмоторакса.

Алгоритм выбора объёма операции при спонтанном пневмотораксе приведен в блок-схеме на рисунке 1.

Пневмоторакс, причины, симптомы и лечение

Рисунок 1. Алгоритм выбора объёма операции при спонтанном пневмотораксе.

Статистическая обработка проведена с помощью пакета программ STATISTICA 6.0.

  1. Результаты и обсуждение
  2. Дренирование плевральной полости выполнено 53 (53%) больным, дренирование и затем видеоторакоскопия (ушивание булл) — 36 (36%), дренирование и видеоассистированная миниторакотомия (ушивание булл путем клиппирования или краевая резекция легкого аппаратом Endo Gia) — 11 (11%) больным.
  3. Во время видеоторакоскопии у 64 (64%) больных была обнаружена одиночная булла, у 32 (32%) больных — две буллы, у 4(4%) — более двух булл.
  4. У пациентов только после дренирования плевральной полости расправление легкого наблюдалось в среднем на 4,3±2,7 сутки, после торакоскопической операции — 7,4±4,1 суток, после миниторакотомии на 7,1±6,2 сутки, в данные сроки выполняли удаление дренажей.
  5. Послеоперационные боли беспокоили пациентов на протяжении 5,3±2,7 суток после дренирования, у больных после торакоскопии — 8,4±4,1 суток, после миниторакотомии -8,1 ± 6,2 суток.
  6. Рецидив спонтанного пневмоторакса в течение 6 месяцев после выписки из стационара наблюдали у 10 (10%) больных после дренирования плевральной полости, а после дренирования и торакоскопии или миниторакотомии не выявлено.
  7. Мы считаем, что объём более 30% при спонтанном пневмотораксе у большинства исследуемых больных связан с поздней диагностикой из-за маловыраженных клинических проявлений в первые часы заболевания.

Средний срок постановки дренажа и расправления лёгких был более длительным у больных после торакоскопии и миниторакотомии, поскольку операции выполнялись после дренирования плевральных полостей. Применение торакоскопии и миниторакотомии в лечении спонтанного пневмоторакса позволяет обеспечить профилактику рецидива заболевания.

Таким образом, учитывая значительное количество рецидивов при спонтанном пневмотораксе, мы считаем, что дренирование плевральной полости необходимо выполнять как первый этап операции для выполнения радикального вмешательства предпочтительней путем торакоскопии или миниторакотомии.

Рецензенты:

Белый Л.Е., д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск.

Островский В.К., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей хирургии, с курсом топографической анатомии и оперативной хирургии, стоматологии ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск.

Библиографическая ссылка

Чарышкин А.Л., Глущенко Л.В. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ СПОНТАННОГО ПНЕВМОТОРАКСА // Современные проблемы науки и образования. – 2014. – № 3. ;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=13617 (дата обращения: 26.08.2021). Пневмоторакс, причины, симптомы и лечение

Опасный диагноз — пневмоторакс

Пневмоторакс — состояние, характеризующееся наличием воздуха в плевральной полости.

Пневмоторакс классифицируют на несколько видов.

Так называемый спонтанный пневмоторакс. Может поразить совершенно здорового человека. Такой пневмоторакс называют первичным. Вторичный пневмоторакс поражает людей, страдающих заболеваниями легких.

В отдельную группу выделают искусственный (ятрогенный) пневмоторакс, вызываемый врачебными манипуляциями либо осложнениями медикаментозной терапии.

Травматический пневмоторакс возникает вследствие травматического повреждения грудной клетки (открытого или закрытого).

Основные причины пневмоторакса

Заболевания органов дыхательной системы различной этиологии являются наиболее частыми причинами развития пневмоторакса.

Опухолевые процессы, ревматоидный артрит, астма, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБ/1) и инфекционные заболевания могут послужить причиной возникновения.

Курящие люди чаще подвержены риску спонтанного пневмоторакса.

Травматический пневмоторакс может быть вызван травмами грудной клетки вследствие повреждения ребер, разрывом легкого и т.д. и нередко сопровождается гемотораксом (скоплением крови в плевральной полости). Трансторакальная биопсия — частая причина ятрогенного пневмоторакса.

Этот способ применим для диагностики новообразований в периферической зоне легких. Несмотря на то, что манипуляция проводиться под присмотром КТ или рентгеноскопии, пневмоторакс является частым осложнением.

Еще одной причиной может стать установка подключичного катетера, так как процедура проводиться «вслепую», именно поэтому иностранные врачи отвергают этот метод катетеризации и устанавливают его исключительно в яремную вену, исключая риск травмы легкого.

Симптоматика

Пневмоторакс начинается остро. Больной жалуется на тяжелую одышку и острую (кинжальную) боль при вдохе.

Наблюдается тахикардия, пульсовые волны уменьшаются при вдохе (парадоксальный пульс), кожа и слизистая могут приобрести синюшный оттенок (цианоз), возможна эмфизема (патологическое скопление воздуха в подкожной клетчатке). Реже, больного могут беспокоить сухой кашель, потливость.

Методы диагностики

Развитие пневмоторакса можно установить при таких медицинских манипуляциях:

КТ — наиболее современный и точный метод диагностики пневмоторакса. Позволяет определить его размеры, что влияет на тактику лечения в будущем.

Лечение

Лечение пневмоторакса происходит в условиях стационара.

  • Кислородотерапия — назначается при пневмотораксе маленького размера. Может проводиться как вспомогательная терапия совместно с другими методами лечения;
  • аспирация (плевральная пункция) — больному в межреберное пространство вводится катетер и посредством большого шприца, присоединенного к нему, откачивают воздух. При необходимости процедуру повторяют;
  • установка дренажной трубки — данный способ применяют, если аспирация не привела к нужным результатам, а так же вследствие рецидива. Проводиться с использованием местной анестезии. Успех манипуляции зависит от правильного подбора диаметра трубки. Дренаж вводится на сутки, применение отсоса не требуется;
  • химический плевродез — метод лечения позволяет предотвратить риск рецидива. Через дренажную трубку пациенту вводят препараты, которые вызывают воспалительные процессы внутреннего и париетального листков плевры, что приводит к «закрытию» плевральной полости;
  • хирургический метод лечения — применяется при отсутствии улучшений в течение недели и вследствие рецидива после химического плевродеза. Проводится посредством торакоскопии или таракотомии.

В целом прогноз при пневмотораксе благоприятный. Смертельный исход чаще встречается у больных с ХОБ/1, ВИЧ-инфицированными и больных СПИДом.

Пневмоторакс. Симптомы, причины, диагностика и лечение

содержание

Пневмоторакс представляет собой скопление воздуха в плевральной полости, пространстве между легкими и грудной клеткой. В связи с увеличением объема воздуха в этой области возникает избыточное давление на легкие, которое приводит к их повреждению. Это не позволяет легким нормально расширяться при попытке совершить вдох и вызывает одышку, затрудненное дыхание и боль в груди.

Пневмоторакс может представлять опасность для жизни, если избыточное давление в груди не позволяет легким обеспечить кровеносную систему и значит организм в целом достаточным количеством кислорода.

Причины пневмоторакса

Обычно пневмоторакс вызывается механическими повреждениями грудной клетки, например, переломами ребер или проникающими ранениями. Но иногда пневмоторакс происходит внезапно, без какого-либо травмирующего воздействия.

Пневмоторакс может быть следствием повреждения легких в результате некоторых заболеваний легких, таких как ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких), астма, кистозный фиброз и воспаление легких.

В этом случае речь идет о так называемом вторичном пневмотораксе. Спонтанный, или первичный пневмоторакс может развиваться у людей, которые не страдают заболеваниями легких.

Это происходит, когда заполненная воздухом область легких (легочные альвеолы) разрываются и высвободившийся воздух попадает в плевральную полость.

Курильщики гораздо более склонны к развитию пневмоторакса. Причем существует прямая связь между количеством выкуриваемых сигарет и вероятностью появления этой патологии.

2.Симптомы пневмоторакса

Симптомы пневмоторакса зависят от его размера. В незначительных случаях пациент может даже не понять, что у него случился пневмоторакс. В более серьезных ситуациях симптомы патологического процесса в легких развиваются быстро и могут стать причиной шокового состояния и даже летального исхода.

Симптомы могут быть такими:

  • Затрудненное дыхание и одышка, которые могут варьироваться от легких до тяжелых;
  • Внезапная сильная и острая боль в груди с той стороны, где случился пневмоторакс.

3.Диагностика

Обычно пневмоторакс диагностируется при помощи медицинского осмотра и рентгена грудной клетки. Кроме того, врач может взять анализ крови для измерения уровня содержания в ней кислорода.

Компьютерная томография или УЗИ могут дать дополнительную информацию о тяжести состояния пациента и помочь подобрать оптимальную схему лечения.

4.Лечение

Пневмоторакс легкой степени может потребовать только наблюдения врача в целях контроля состояния пациента, и в некоторых случаях – кислородной терапии. В более серьезных случаях требуется удаление лишнего воздуха из плевральной полости (аспирация), чтобы облегчить давление на легкие и позволить им нормально расширяться. Манипуляция проводится при помощи шприца или дренажной трубки.

Если применяемое лечение не дает нужного эффекта или пневмоторакс повторяется, может потребоваться специальная операция, которую проводит торакальный хирург. Следует отметить, что однажды перенесенный пневмоторакс повышает риск его повторного возникновения. При этом почти все рецидивы случаются в течение двух лет после первого пневмоторакса.

Читайте также:  Как лечить перелом ключицы: первая помощь, диагностика, реабилитация

Пневмоторакс неуточненный (J93.9)

Цели лечения: разрешение пневмоторакса; предотвращение повторных пневмотораксов (рецидивов).

Тактика лечения.

В настоящее время известны два согласительных документа, посвященных диагностике и лечению больных со спонтанными пневмотораксами — руководство British Thoracic Society (2003) и руководство American College of Chest Physicians (2001).

Несмотря на некоторые отличия в подходах к тактике ведения больных, данные руководства предлагают сходные этапы терапии больных: наблюдение и кислородотерапия; простая аспирация; установка дренажной трубки; химический плевродез; хирургическое лечение.

Наблюдение и кислородотерапия

— Ограничиться только наблюдением (т.е.

без выполнения процедур, направленных на эвакуацию воздуха) рекомендовано при ПСП небольшого объёма (менее 15% или при расстоянии между лёгким и грудной стенкой менее 2 см, у больных без выраженного диспноэ), при ВСП (при расстоянии между лёгким и грудной стенкой менее 1 см или при изолированном верхушечном пневмотораксе, у больных без выраженного диспноэ)С. Скорость разрешения пневмоторакса составляет 1,25% объёма гемиторакса в течение 24 часов. Таким образом, для полного разрешения пневмоторакса объёмом 15% потребуется приблизительно 8–12 дней.

— Всем больным, даже при нормальном газовом составе артериальной крови, показано назначение кислорода (10 л/мин через маску, однако положительный эффект наблюдается и при назначении кислорода через канюли), так как кислородотерапия позволяет ускорить разрешение пневмоторакса в 4–6 разС.

Назначение кислорода абсолютно показано больным с гипоксемией, которая может возникать при напряжённом пневмотораксе даже у больных без фоновой патологии лёгких.

У больных ХОБЛ и другими хроническими заболеваниями лёгких при назначении кислорода необходим контроль газов крови, так как возможно нарастание гиперкапнии.

  • — При выраженном болевом синдроме назначают анальгетики, в том числе и наркотические; при отсутствии контроля боли наркотическими анальгетиками возможно проведение эпидуральной или межрёберной блокадыD.
  • Простая аспирация
  • — Простая аспирация (плевральные пункции с проведением аспирации) показаны больным с ПСП с объёмом более 15%; больным с ВСП (при расстоянии между лёгким и грудной стенкой менее 2 см, без выраженного диспноэ, моложе 50 лет)В.

— Простая аспирация проводится при помощи иглы или, предпочтительнее, катетера, которые вводят во 2-е межреберье по среднеключичной линии; аспирацию проводят при помощи большого шприца (50 мл); после завершения эвакуации воздуха иглу или катетер удаляют. Некоторые эксперты рекомендуют после окончания аспирации оставлять катетер на месте в течение 4 ч.

— При неудаче первой попытки аспирации (сохраняются жалобы больного) и эвакуации менее 2,5 л повторные попытки аспирации могут быть успешными в трети случаевB.

— Если после аспирации 4 л воздуха не происходит повышения сопротивления в системе, то предположительно имеется персистенция патологического сообщения, такому больному показана установка дренажной трубкиС.

— Простая аспирация приводит к расправлению лёгкого в 59–83% при ПСП и в 33–67% — при ВСП.

По данным одного из недавних рандомизированных исследований, включавшего больных с впервые возникшим ПСП, немедленный успех простой аспирации и дренирования плевральной полости составляли 59 и 64%, через 7 дней — 93 и 85%, а число рецидивов в течение года — 26 и 27%.

Однако, несмотря на сходную эффективность двух методов, простая аспирация имела важные преимущества: процедура менее болезненна и может выполняться в неспециализированных отделениях (приёмное, отделение терапии и т.д.).

Дренирование плевральной полости

— Дренирование плевральной полости при помощи дренажной трубки показано: при неудаче простой аспирации у больных с ПСП; при рецидиве ПСП; при ВСП (при расстоянии между лёгким и грудной стенкой более 2 см, у больных с диспноэ и старше 50 лет)B.

— Выбор правильного размера дренажной трубки имеет очень важное значение (диаметр трубки и в меньшей степени её длина определяют скорость потока через трубку). Больным с ПСП рекомендована постановка трубок малого диаметра 10–14 FС (1 French — F = 1/3 мм).

Стабильным больным с ВСП, которым не планируется проведение ИВЛ, рекомендовано использование трубок диаметром 16–22 F. Больным с пневмотораксом, развившимся во время ИВЛ, у которых очень высок риск формирования бронхоплевральной фистулы или образования напряженного пневмоторакса, рекомендованы трубки большого диаметра (28–36 F).

Больным с травматическим пневмотораксом (из-за частой ассоциации с гемотораксом) также рекомендован выбор трубок большого диаметра (28–36 F).

— Установка дренажной трубки — более болезненная процедура по сравнению с плевральными пункциямиС и сопряжена (очень редко!) с такими осложнениями, как пенетрация в лёгкие, сердце, желудок, крупные сосуды, инфекции плевральной полости. Во время установки дренажной трубки необходимо проводить интраплевральное введение местных анестетиков (1% лидокаин 20–25 мл)B.

— Дренаж плевральной полости приводит к расправлению лёгкого в 84–97%.

— Использование отсоса (источника отрицательного давления) не обязательно при проведении дренирования плевральной полости. В настоящее время наиболее принятая методика — присоединение дренажной трубки к «водяному замку» (данных о преимуществе клапана Heimlich перед «водяным замком» нетС).

 Рекомендовано прибегнуть к использованию систем отсоса, если поток «утечки» персистирует более 48 ч после установки дренажной трубкиB. Оптимальным считается уровень давления от –10 до – 20 см вод.ст.B.

— Раннее использование отсоса после установки дренажной трубки (особенно у больных с ПСП, который произошел несколько дней назад) может привести к развитию реэкспансионного (ex vacuo) отёка лёгких.

Клинически реэкспансионный отёк лёгких проявляется кашлем и усилением одышки или появлением заложенности в грудной клетке после введения дренажной трубки. На рентгенограмме грудной клетки признаки отёка могут быть видны не только в поражённом лёгком, но и на противоположной стороне.

Распространённость реэкспансионного отёка лёгких при использовании отсоса может достигать 14%, и его риск значительно выше при развитии пневмоторакса более 3 дней, полном коллапсе лёгких, молодом возрасте больных (менее 30 лет).

— При отхождении пузырьков воздуха недопустимо клампирование (пережатие) дренажной трубки, так как такое действие может привести к развитию напряжённого пневмотораксас.

Нет консенсуса о необходимости клампирования трубки при прекращении отхождения воздуха.

Противники метода опасаются развития повторного лёгочного коллапса, а сторонники говорят о возможности обнаружения малой «утечки» воздуха, которую не позволяет выявить «воздушный замок».

  1. — Удаление дренажной трубки производят через 24 ч после прекращения отхождения по ней воздуха, если (по данным рентгенограммы грудной клетки) достигнуто расправление лёгкого.
  2. Химический плевродез
  3. — Одна из ведущих задач при лечении пневмоторакса — предотвращение повторных пневмотораксов (рецидивов), но ни простая аспирация, ни дренирование плевральной полости не позволяют уменьшить число рецидивов.
  4. — Химическим плевродезом называется процедура, при которой в плевральную полость вводят вещества, приводящие к асептическому воспалению и адгезии висцерального и париетального листков плевры, что приводит к облитерации плевральной полости.
  5. — Химический плевродез показан: больным с первым и последующими ВСП и больным со вторым и последующим ПСП, так как позволяет предотвратить возникновение рецидивов пневмотораксаВ.

— Химический плевродез обычно проводят путём введения через дренажную трубку доксициклина (500 мг в 50 мл физиологического раствора) или взвеси талька (5 г в 50 мл физиологического раствора). Перед процедурой необходимо проведение адекватной внутриплевральной анестезии — не менее 25 мл 1% раствора лидокаинаС. После введения склерозирующего вещества дренажную трубку перекрывают на 1 час.

— Число рецидивов после введения тетрациклина составляет 9–25%, а после введения талька — 8%. Определённую тревогу вызывают осложнения, которые могут встречаться при введении талька в плевральную полость — острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), эмпиема, острая дыхательная недостаточность.

Развитие ОРДС может быть связано с высокой дозой талька (более 5 г), а также с размерами частиц талька (более мелкие частицы подвергаются абсорбции с последующим развитием системной воспалительной реакции); характерно, что случаи ОРДС после введения талька зарегистрированы преимущественно в США, где размер частиц природного талька значительно меньше, чем в Европе.

  • Хирургическое лечение пневмоторакса
  • — Задачи хирургического лечения пневмоторакса: ∨ резекция булл и субплевральных пузырьков (blebs), ушивание дефектов лёгочной ткани ∨ выполнение плевродеза.
  • — Показания к проведению хирургического вмешательства:
  •     — отсутствие расправления лёгкого после проведения дренирования в течение 5–7 дней;
  •     — двусторонний спонтанный пневмоторакс;
  •     — контрлатеральный пневмоторакс;
  •     — спонтанный гемопневмоторакс;
  •     — рецидив пневмоторакса после проведения химического плевродеза;
  •     — пневмоторакс у людей определённых профессий (связанным с полетами, дайвингом).

— Все хирургические вмешательства условно можно разделить на два вида: видеоассоциированная торакоскопия (ВАТ) и открытая торакотомия. Во многих центрах ВАТ — основной хирургический метод терапии пневмоторакса, что связано с преимуществами метода (по сравнению с открытой торакотомией): сокращение времени операции и времени дренированияВ, снижение числа послеоперационных осложненийВ и потребности в анальгетикахВ, уменьшение времени госпитализации больныхВ, менее выраженные нарушения газообменаВ. Число рецидивов пневмотораксов после ВАТ составляет 4%, что сравнимо с  числом рецидивов после обычной торакотомии — 1,5%. В целом, эффективность плевродеза, выполненного во время хирургических вмешательств, превосходит эффективность химического плевродеза, выполненного во время дренирования плевральной полости (табл. 2).Таблица.2. Противорецидивная эффективность терапии

Метод лечения Число больных Рецидивы, %
Консервативная терапия 1242 30
Тетрациклин 23 13
Взвесь талька 24 8
Пудра талька 93 5
ВАТ 805 4
Торакотомия 977 1,5

Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *